本問卷供理解和矯治問題兒童之用，由國際個體心理學家協會擬定。
1．引起孩子出現問題的原因是何時出現的？當孩子初次暴露出問題時，他處於怎樣的情境（心理的以及其他的）？
可以參考的重要情境有：環境改變、入學、家庭中新生兒的降生、在學校遭遇了失敗和挫折、轉校、孩子生病、父母離婚、父母再婚、父母死亡。
2．孩子在問題出現之前，是否出現了一些反映特殊心理或者生理缺陷的特點？例如，孩子在吃飯、穿衣、洗澡、睡覺的時候是否表現出膽怯、大意、內斂、愚笨、嫉妒、羨慕、依賴別人等心理特點？孩子是否害怕黑暗或者獨處？他是否理解自己的性別角色？他是否理解第一性徵、第二性徵或第三性徵？孩子是如何看待異性的？他對自己的性別角色瞭解多少？他在家庭中的角色是繼子、養子還是孤兒？他是否在合理的時期學會說話和走路？學習的過程有沒有遇到困難？在學習閱讀、寫字、唱歌、游泳時，孩子是否表現得格外吃力？孩子是否表現出特別依戀身邊的親人？
關鍵要確定孩子對環境是否富有敵意，找到他產生自卑心理的根源；確認孩子是否表現出自我中心主義，是否有著過分敏感的性格特徵。
3．孩子經常製造出許多麻煩嗎？他最害怕什麼？他最懼怕誰？他在晚上睡覺時候是否哭喊？他會不會尿床？他在面對比他弱小的孩子時，是否會頤指氣使？他有沒有和父母一起睡覺的心理訴求？他是否表現得舉止笨拙？他是否患過佝僂病？他的智力水平如何？他是否經常遭受別人的嘲弄和挑逗？他在髮型、服飾、鞋襪等方面是否表現出虛榮心？他有咬指甲或挖鼻孔的習慣嗎？他吃東西的時候是否表現出一副貪婪的模樣？
瞭解孩子是否能夠自信地追求優越感，瞭解孩子的固執是否阻礙了他聽從自己的意願行事，這對我們來說具有很大的啟發意義。
4．孩子在交友方面有困難嗎？他對待人或者動物是否富有愛心和同情心？他是否有收藏物品的愛好？他對待自己的收藏品是否表現得吝嗇和貪婪？他是樂於領導和指揮別人，還是更傾向於獨處？
這些問題可以檢驗孩子的人際交往能力和信心程度。
5．結合以上所有問題的回答，考察孩子目前的情況：他在學校表現如何？他是否喜歡學校？他上學是否準時？他上學是否情緒激動？他上學是否慌忙倉促？他經常丟失書本、書包和練習本嗎？他在參加考試之前，是否激動緊張？他是否經常忘記做作業或者拒絕做作業？他在做作業時是否浪費時間？他懶惰嗎？他上課時能否集中注意力？他擾亂課堂紀律嗎？他如何看待教師？他對教師是挑剔、傲慢還是冷漠的態度？在學習上，他是主動請教別人還是被動等待別人的幫助？他是否在體育專案上懷有雄心？他認為自己天賦高，還是天賦泯滅？他閱讀的領域廣泛嗎？他對哪種形式的讀物感興趣？
這些問題幫助我們理解孩子對學校生活所做的準備，幫助我們理解他們經歷學校這個新環境考驗的結果及其對困難的態度。
6．我們應該瞭解孩子所處的家庭情況，其中包括家庭成員的疾病狀況，家庭成員中是否有人酗酒，是否有犯罪傾向，是否體質羸弱，是否患有神經性疾病、梅毒、癲癇病等？家庭中是否有人死亡，死亡發生的時候孩子多大？家庭的氣氛如何？父母對孩子的教育是否嚴苛？家長對孩子是挑剔抱怨還是溺愛無度？家庭的影響是否造成了孩子對生活心懷恐懼？家人對孩子的監管情況如何？
我們可以通過孩子對待家庭的態度判斷孩子在家庭環境中所受到的影響。
7．孩子在家庭中的位置：他是家庭的長子、么子、獨生子還是獨生女？兄弟姐妹之間是否存在競爭？孩子是否常常哭鬧，是否有惡意嘲笑的行為？孩子是否有貶損別人的強烈傾向？
這些問題對於我們研究孩子的性格有著重要的意義，這些能夠幫助我們瞭解孩子對待別人的態度。
8．孩子對職業的選擇有什麼理解？他如何看待婚姻？家庭其他成員從事什麼職業？父母的婚姻生活的滿意度如何？