塞西爾是個不修邊幅的人，總頂著一頭亂髮，白大褂上也總有簽字筆的痕跡；臉不大，眼鏡片卻又大又厚，看起來跟個麻省理工學院的博士似的（塞西爾還真的是麻省理工學院的高材生）。正像愛莉絲的父親形容的，塞西爾看起來比較「資深」。他的診斷結果和史丹尼一樣。他詢問了愛莉絲病症的一切細節，並仔細檢查了她的腳，最終得出結論，她得壞死性筋膜炎的可能性很小。但是，他又說，我們不能完全排除這種可能性。目前看來，只有通過切片檢查來確定。
愛莉絲和她的父親最終決定做切片檢查。她一副聽天由命的表情：「怎樣都好，我們儘快結束這場折磨吧。」後來，我把《手術同意書》拿給她簽字的時候，她發現上面不只是寫了「左下肢切片檢查」，還寫著「可能有截肢的風險」這些字眼，看到這些，她控制不住自己的情緒，不禁哭了起來。我們離開病房，讓她和她父親單獨靜一靜，最終，她在《手術同意書》上籤了字。由於情況緊急，我們馬上把她推入手術室。她父親在護士的帶領下，走到休息區等候。他給愛莉絲的母親打了電話，之後就一直低著頭坐在椅子上，靜靜地為他的女兒祈禱。
醫療決策樹
事實上，決定的方式還有另外一種，叫做決策分析，醫學界中有一小部分人極力提倡這種做法。決策分析的原則很簡單，在企業和軍事方面已經運用了一段時間了。你可以用一張紙或電腦，把所有的選擇項和每一種選擇所導致的結果羅列出來，畫出一棵決策樹，然後根據已有的資訊評估每一種結果可能發生的機率，如果沒有所參考的依據，就大致估算一下。再考慮病人所期望的結果，或是哪一種選擇對病人來說更好，拿每一種可能的結果與之對比，做一個估算。最後，再把每一種選擇的數值相乘，計算出「期望效用」，選出最高的那一種。這種做法，有明確、合乎邏輯的依據，並非一味地憑直覺去做決定。我們建議50歲以上的婦女每年都做一次乳房x線照片，正是通過決策分析後決定的；美國在墨西哥經濟陷入困境的時候，決定不給予幫助，也是運用這個方法而得出的結論。提倡決策分析的專家說，在為每一個病人做決定的時候，醫生都應該參照這個方法。
最近，我根據愛莉絲的情況，試著畫出了她的決策樹。我們的選擇其實只有兩種，要麼做切片，要麼不做切片。然而，對應的結果卻很複雜：不做切片，病人可能安然無恙；不做切片，在後期診斷出來，進行手術，最終病人安然無恙；不做切片，病人可能死亡；做了切片，可能留下傷疤；做了切片，治療中出現偏差；做了切片，發現是壞死性筋膜炎，截肢，最終導致死亡等。我列出所有可能的結果，決策樹看起來就像是一片雜亂的樹叢。在估算可能性的時候，我想到命運這個問題，就覺得前途未卜。我儘可能蒐集大量文獻報告，但還是有些地方不能找到確鑿的依據，需要我們自己去猜測；即使和愛莉絲討論過，我還是很難判斷她希望的到底是哪種結果；還有，如果病人最後安然無事，這與死亡相比，是要好100倍？1000倍？還是1000000倍呢？即使這樣，決策專家認為，有些重要的條件應該優先考慮，如果醫生只是依靠本能做出決定，這與道德相違背。
事實證明，要做出正確的分析，基本上需要花費幾天的時間，但是我們在做醫療決定時通常只有幾分鐘可以考慮；不同決策者的意見差距也很大。但是總的來說，決策分析還是提示了我們一點，根據決策樹，我們不應該為病人做切片手術。壞死性筋膜炎的發病機率太低了，即使我們很早就發現壞死性筋膜炎，但最後的結果可能也不會有太大差別。根據邏輯推斷，切片檢查並不合理。
我們有了這樣的認知，之後要怎麼做呢？我也不知道。我們當時沒有采用決策分析的意見，而是直接把愛莉絲推進手術室。
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麻醉科醫生給愛莉絲注射了麻醉劑，護士在她的腿上塗上消毒藥水，從腳趾一直塗到臀部。史丹尼醫生用一把小號手術刀，在她腳上長水泡的地方，切下長2～3釐米的一小塊皮膚，包括皮下組織和一小部分肌肉，然後把這塊皮膚組織樣本放入裝有生理鹽水的瓶子裡，火速送到病理學專家那裡，請他檢查。接下來，我們在她紅腫的小腿中央又切下另一塊皮膚組織，這次切得更深一些，一直切到肌肉，之後又立馬送到病理科。
切開她的皮膚之後，猛一看沒有任何問題：脂肪是黃色的，跟正常的顏色一樣，肌肉是健康有光澤的紅色，由於切割的關係，出了一點血。但是，我們用鉗子的前端碰觸她的小腿的時候，一下子就陷進去了，就好像是細菌已經為我們開好了這條路一樣。雖然現在下結論還為時過早，但史丹尼還是低聲咒罵了一句：「該死！」他摘下手套，到病理學專家那兒去檢視結果，我隨他一起去，留下愛莉絲在手術室中沉睡，由另一個住院醫生和麻醉科醫生看護。
緊急的病理檢查是做冷凍切片。沿著走廊一直走，沒走多遠就能看到冷凍切片室。切片室很小，跟一般的廚房差不多大，中間有張齊腰的實驗臺，上面擺著一塊黑色石板和一罐液態氮，病理學專家在這將組織迅速冷凍起來。靠牆邊有一臺組織切片機，可以把冷凍後的組織做成顯微切片。我們進去的時候，他已經做好切片。他把切片放到顯微鏡下，按照規定的步驟，先用低倍鏡觀看，再使用高倍鏡。這時候我們幫不上什麼忙，只能走來走去，等待檢查結果。時間在不知不覺中一分一秒地流逝。
「我不敢肯定。」病理學專家小聲地說道，眼睛仍沒有離開目鏡。他說，他看到的所有跡象都與壞死性筋膜炎的特徵相符，但他也不能百分之百地肯定，他決定與皮膚科醫生協商、討論。20分鐘後，皮膚科醫生才趕來。他目不轉睛地觀察了五分鐘，我們感到越來越不安，最後他得出結論：「沒錯，是壞死性筋膜炎。」他說，他在深層組織發現了逐漸開始壞死的部分，而蜂窩組織炎不會出現這種情況。
史丹尼醫生去找愛莉絲的父親，他走到擁擠的家屬等候區，愛莉絲的父親看起來很不安，看到史丹尼醫生凝重的表情後，情緒有些激動。史丹尼領他來到旁邊的空房間，關上門，告訴他，愛莉絲得了壞死性筋膜炎，我們必須立刻採取措施。接著史丹尼醫生又說，他沒有把握能救得了她，也許需要截肢，也許……但是必須要為愛莉絲進行手術，看看她的腿被細菌侵蝕到什麼程度，再計劃下一步要怎麼做。愛莉絲父親的內心防線崩潰了，他痛哭流涕，久久說不出話來。史丹尼也感到很難過。最後她父親說：「你們要怎麼做就怎麼做吧。」史丹尼點點頭，轉身離開。愛莉絲的父親打電話通知她母親。她母親聽了，沉默了片刻，然後失聲痛哭。後來他說：「我一輩子也忘不了電話那頭傳來的聲音。我找不到任何詞彙去形容。」
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醫療上的決定是錯綜複雜的。當你遇到三岔口的時候，很難決定要走哪一條，但是又不得不選擇其中的一條路。眼前，最重要的問題就是，下一步要怎麼辦？手術時，整形外科的塞西爾醫生也參與進來，他和史丹尼合力把愛莉絲的腳部皮膚切開，從腳趾到腳踝，再向上切，一直切到膝蓋下方，如此一來我們便可以看到整個情況到底是怎麼樣的了。
現在，我們差不多可以看到全部情況了。她的腳和大部分小腿的肌肉外層已經變黑、壞死，黑棕色的血水滲出，隱隱約約散發出惡臭。（後來，更進一步的切片檢查結果證實，a群鏈球菌正以驚人的速度侵蝕她的腿。）
「我打算做膝下截肢（bka，也就是切除膝蓋以下的部分），」史丹尼說，「甚至考慮過膝上截肢（aka，就是大腿以下全部切除）。」無論他做的是什麼決定，沒有人會責怪他。但是他有些猶豫。他說道：「她還這麼年輕。也許這麼說顯得很無情，如果今天這個病人已經60歲，我們就不必考慮這麼多，直接切除整條腿就可以了。」我想，史丹尼之所以這麼說，一個原因是出於同情，不忍心這麼做，畢竟愛莉絲才23歲，怎麼可能面不改色地把這個漂亮姑娘的腿全部切除？但是這種婦人之心也許會干擾判斷。另一個原因可能是出於本能，考慮到她這麼年輕、健康，也許只需要切除感染部位（即做清創），再做保守治療，就能治癒。但是，她腿上的細菌是人類已知細菌中最致命的，能夠冒這個險嗎？思前想後，最終他還是決定做清創，保留她的腿。
史丹尼和塞西爾費盡心力，用剪刀和電燒忙了兩個小時，又切又割，把肌肉外面的筋膜層切下來，從腳趾一直到小腿，他們差不多把3/4的組織都切開了。他們開啟她的大腿筋膜，發現她的大腿筋膜看起來粉粉白白的，很正常，應該沒有感染壞死。他們在她的腿上澆了兩公升的生理鹽水，希望能沖掉她腿上的所有細菌。
直到手術結束，愛莉絲的情況還算穩定，血壓正常，體溫37.2c，血氧飽和度正常，被細菌侵蝕最嚴重的組織已經完全切除。但她的心跳速度有些快，每分鐘120次，這可能是由於細菌感染引起的全身反應。她的腳看起來仍然不太好，皮膚因為感染而通紅、發燙。
史丹尼對這樣保守的手術並沒有感到後悔，但我明顯可以感覺出他的不安。他和塞西爾商量，打算下一步進行另一種療法，高壓氧治療法，就是把愛莉絲送進高壓氧艙中進行治療（有時人們潛水時浮出水面過急，就會得減壓症，於是便利用高壓氧進行治療）。這個療法聽起來有些誇張，但還是有些道理的，利用氧氣提高免疫細胞的戰鬥力，從而抵抗細菌的侵襲。如果在高壓氧艙中持續待幾小時，組織中的氧氣濃度便會明顯提升。塞西爾曾利用高壓氧治療法診治過幾個燒傷傷口深度感染的病人，效果很好。然而，還沒有研究可以證明高壓氧治療法可以治癒壞死性筋膜炎。可如果高壓氧治療法有療效呢？這個想法馬上得到大家的支援，至少，這麼做起碼不會有害處。
我們醫院沒有高壓氧艙，但波士頓的另外一家醫院有。有人去打電話聯絡，幾分鐘之後，對方同意了，我們便計劃派一個護士護送愛莉絲去那裡做治療，讓她在2.5個大氣壓的高壓氧艙內待兩個小時。我們在她的傷口蓋上一層溼的紗布，防止組織脫水，然後用白色繃帶把她的腿包紮起來。離開手術室後，在出發之前，我們先把她安置在特護病房，確保她的情況穩定。
晚上8點。愛莉絲終於甦醒過來，醒後她覺得疼痛難忍，並且有噁心的感覺。看到周圍聚集了一大群醫生和護士，她馬上意識到自己可能出事了。
「天吶，我的腿！」
她伸手去摸自己的腿。由於驚嚇過度，她一時沒摸到自己的腿。漸漸地，她相信自己的腿還在。她看到了，並且摸到了，也能適當地活動一下腿。史丹尼醫生扶住她的肩膀，向她解釋手術中發現的問題，他是怎麼處理的，還有接下來要做哪些事情。她咬緊牙關，勇敢地聽完這一切。她的父親一直陪在她身邊，看起來也被嚇得不輕。愛莉絲用床單把腳蓋好，看了一眼身旁的醫療儀器，上面的綠燈和紅色燈不停地閃動著，她凝視著手臂上掛著的點滴，淡淡地說道：「好的。」
她形容高壓氧艙就像是個「玻璃棺材」，裡面有個窄窄的床墊，躺上去之後，手臂只能伸直或是交叉放在胸前。臉的正上方30釐米左右的地方有一塊厚厚的板子，頭頂就是旋緊的艙門。壓力增加時，她的耳膜有脹痛感，像是在潛水一樣。醫生告訴她說，壓力大到某一個程度時，她可能會被困在裡面，一時半會兒出不來。這時即使嘔吐也不能馬上開啟艙門，只能等壓力慢慢降低時才可以開艙門，否則可能會因減壓症而導致死亡。以前有個病人在艙內突然發生痙攣，但是差不多過了20分鐘他們才能幫他開啟艙門。她躺在這個密閉的空間裡，覺得自己與世隔絕了，獨自一人承受這一切，她心想，這裡只有我和細菌了。
第二天早上，我們又把她送進手術室，檢查一下細菌是否又擴散了。的確如此，細菌又搶先一步。她的腳和小腿正面的皮膚已經變成黑色，表明已經壞死，必須切除；先前沒切除的筋膜邊緣也都壞死了，不得不一併切除。幸運的是，她的肌肉還有一線生機，包括腳裡面的肌肉，還有她的大腿也保住了。愛莉絲沒有再發燒，心跳也恢復正常了。我們再次用溼的紗布把她的傷口包紮起來，送她去做高壓氧治療，並增加強度，一天做兩次。
結果，我們在四天內為她做了四次手術。每一次，我們都切下一部分感染組織，漸漸地，我們要切除的感染組織越來越少。當第三次手術的時候，我們發現她腿部的紅腫情況已有明顯好轉；第四次手術時，她的腿已經完全不紅了，我們可以看到傷口長出新的、粉紅色的組織。這時，史丹尼才敢肯定愛莉絲的命保住了，還有她的腿和腳也是。
難以言喻的直覺
當我們不知道要怎麼辦的時候，直覺有時可以幫助我們。這並非是靠邏輯推理出來的結果，但也不能完全說是靠運氣。
認知心理學家克萊因致力於研究那些時常要面對不確定性的人們。他曾描述過一個消防隊長的經歷。有一次，一座平房失火了，這個消防隊長帶著手下的消防隊員衝入火場。這次的火災看起來和以往遇到的情況沒什麼兩樣，他帶領隊員拿著水管從前門突入，在後面的廚房遇到了大火。他們拼命澆水滅火，但火勢依然不減。他們再把水開到最大，依然撲滅不了它。突然，隊長下令大家立馬撤退，不能再待在屋內。大家都感到很奇怪。隊長也說不上原因，就是覺得不對勁。他們剛跑出去，方才站的那塊地板塌陷下去。原來火源在地下室，不是廚房。如果他們再多待幾秒鐘，就要葬身火海了。
人類自身有一種能力可以判斷要如何做。克萊因指出，判斷很少是經過計算、衡量一切之後的結果（計算本來就不是我們的強項），而是一種無意識的思維。那位消防隊長反思了那次的事件之後，告訴克萊因，他當時完全沒有預料到會是這樣的結果，他自己也不清楚為什麼讓隊員撤退。那次的火災的確有點與眾不同，但他當時並沒有察覺到這些，只是憑運氣或者說第六感。克萊因追問了一些那次火災的細節後，發現有兩個因素可能是讓他選擇撤退的原因，但是隊長本人當時並沒有注意到。第一是客廳特別熱，一般房子從後面的廚房失火，客廳溫度不會這麼高；另外火燃燒時並沒有發出聲音，和平時不太一樣。隊長可能察覺到了這些不同，或許還有其他原因，迫使他立馬下令大家撤退。事實上，有時想太多反而造成不好的結果。
當我第一次看到愛莉絲的腿的時候，自己也不是很清楚到底哪裡不對勁。同樣，愛莉絲可以僥倖不截肢的原因是什麼，我們也不知道。雖然直覺並不可靠，而且在事件過後，我們如果認真反思，還是可以說得通當時的選擇。但是，讓人百思不得其解的是，在當時緊迫的情況下，怎麼會有人想到這些？另外，要根據什麼去判斷醫生的直覺是否正確，會不會誤導病人？
達特默斯的溫伯格醫生研究醫療決定已經將近30年了，但他不像克萊因從細節入手，而是縱觀大局，審視美國醫學界的整體表現。他發現，不同醫生的做法通常有很大區別，甚至有些不可思議。根據他的調查研究表明，同樣是膽囊問題，醫生選擇要不要做膽囊切除術，差異指數可能高達270％；裝置人工髖骨的差異則有450％；在將近生命盡頭的時候，是否要送進特護病房的差異性更高達880％。例如住在加州聖塔芭芭拉市的病人，因背痛而進行手術的病人要比紐約布朗克斯區的病人多五倍。這主要是受未知性的影響，另外醫生個人的經驗、習慣和本能也是造成這種差異的因素。
這種事有道理可尋嗎？以愛莉絲為例，治療中的變數太多了，上哪一家醫院，看哪一位醫生，甚至包括診治的時間是什麼時候（遇到她是在我上一次看到壞死性筋膜炎的病人之前，還是之後；是凌晨兩點，還是下午兩點；是我忙碌的時候，還是空閒的時候）。不同的醫院會有不同的治療方法，有的可能只給她打抗生素，有的會給她做截肢，有的可能為她做清創手術——怎麼會有這麼多種療法？
針對這種問題，有人提出兩種改革方案。一是減少醫學中的不確定性。不是通過研究新藥或新方法（這些方面已得到了鉅額的經費），而是把研究重點放在醫生和病人每天做的重要決定上（相對來說，這方面得到的經費太少了），致力於探索醫學中的不確定性（畢竟，人類的生理結構和病症本來就十分複雜）。另外一種方案是，醫生應該事先料想到，如果面對不確定的情況要如何處理。防患於未然，就相當於是群體決定。
但是，後面這個方案不太現實，因為這與醫生的個人主義相違背。醫生相信自己的個人能力，知道怎麼做才是對病人最好的。對於相同的問題，醫生處理的方式卻存在巨大的差異，這與個人習慣相關。每天，在未知情況下做決定的我們，仍然堅信自己的做法是對的。不管我們有多少次判斷失誤，每一個人都可能遇到像愛莉絲那樣的病人——一個我們只能憑直覺治療的病人。
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再看到愛莉絲是一年後。我開車經過哈特福德，便順道去她父母家看望她。她們家的房子是一棟淺灰色的、很有特點的建築，寬敞、乾淨而明亮，還有一隻看起來很傻的小狗，花園裡種滿了鮮花。愛莉絲在醫院待了12天便出院了，搬去和父母同住，在家靜養。本想就暫住一段時間，結果這一住就離不開了。她說，要想過得舒適一些，還是在父母身邊最好。
她的腳經過一段時間的療養，已經痊癒了。這點在我的意料之中。最後一次給她手術的時候，我們從她的臀部取下一塊長寬各15釐米的皮膚，為她腿部的傷口做植皮。她拉起運動褲的褲腿給我看，說：「看，小意思啦。」
當然，傷口說不上漂亮，但在我看來這已經很不錯了。差不多和我的手掌一樣寬的、長長的一道傷疤，從膝蓋一直延伸到腳趾。傷口處皮膚的顏色會略微白一些，而且邊緣有些突出，而且因為植皮的關係，她的腳和腳踝看起來比一般人要大一些。但她的傷口不像有些人的那麼突兀。另外，她的植皮部位的皮膚柔軟而有彈性，不會很緊崩，也不會起皺。由於植皮，她的臀部被取掉皮膚的那一部分很紅，但現在顏色已經逐漸變淡了。
但她要想正常行走、跑步，還需要一個漫長的過程。剛出院的時候，她發現她連站的力氣都沒有，肌肉痠痛無力，剛站起來，便摔倒了。元氣逐漸恢復之後，開始能站著了，但還不能行走。由於神經損傷，她腳部功能有些遲鈍，前腳掌翹不起來。她去找史丹尼醫生，醫生告訴她說，可能這輩子她只能這樣了。經過幾個月的積極的康復治療，她終於可以用腳跟或腳尖走路了，到我去看她的時候，她已經可以跑步了。現在她已經開始工作，在哈特福德一家保險公司做行政助理。
想起那場病，愛莉絲仍覺得心懷恐懼。她不知道這細菌是如何找上她的，也許是婚禮前一天她去一家不太正規的美容院泡腳、修指甲的結果；也許是在禮堂外的草地上赤腳跳舞的結果；也可能是在自己家的某個地方感染上的。之後，每次割傷或發燒，她都擔心得不得了。她再也不去游泳了，也沒再泡過澡；淋浴的時候，也儘量避免讓腳碰到水。家人計劃帶她去佛羅里達玩，但一想到離自己的醫生那麼遠，她就有些不安。
得病和存活的機率都讓她覺得摸不到頭腦。她說：「起初，他們說，得這種病的機率幾乎為零，大概是1/250000的機率。偏偏我就得了。之後，他們又說，我能戰勝這種細菌的機率也很低。但我卻活過來了。」如今，她問醫生，她會不會再被噬肉菌盯上。醫生還是回答，機率很小，跟以前說的一樣，差不多是1/250000。
她說：「聽了這話，我還是很擔心。」我們坐在她家客廳的沙發上聊著天。她的手放在腿上，陽光照射在她後面的窗臺上。「我不信我一定不會再得這種病，而且我也不再相信我不會得什麼其他的怪病或是罕見的病症，也不再天真地認為我認識的人不會得這種病。」
在醫學世界裡，我們不得不面對可能性。我們之所以被這門不完美的科學所吸引，是因為我們迷戀可以妙手回春的那一刻——我們抓住每分每秒，用自己的知識、能力去改變一個人一生的命運，讓這個人過得更好。在現實生活中，我們也許會遇到一個剛診斷出得了癌症、陷入極度悲哀的女人，或者是一個傷勢嚴重、血流不止、呼吸困難的病人，又或是有一條腿又紅又腫的20歲的女孩，同事徵求你的意見。我們不知道自己能否抓住時機、改變眼前糟糕的局面，也不知道我們所做的決定對病人是否有利。有時，成功實在出乎我們的意料。雖然不一定每次都能成功，但總會有成功的時候。
我和愛莉絲隨意聊著，說到她在哈特福德的男友（他是工廠技術人員，然而他最感興趣的其實是高壓電），還說到她最近看的電影，另外她發現自己經歷過那樣可怕的事情之後，對任何事情都不會再大驚小怪了。
「我覺得自己變得更勇敢了，」她說,「我能深切感受到自己還活著，這感覺真好。」
「我也變得更快樂，會用另一個角度去看待事情，」她繼續說，「有時，我覺得更有安全感了。畢竟，我挺過來了。」
那年5月，她去了佛羅里達。某一天，風平浪靜，酷熱難耐，她站在海岸邊。她先脫下一隻鞋，踩到水裡，接著脫下另一隻鞋，她終於克服了自己的恐懼心理，跳入海中，盡情地游泳。
她說，那裡的海太美了。
當今世界上最致命的病毒，傳染性強，死亡率高達90%。——譯者注
出自凱勒在1985年出版的小說《沃比根湖歲月》。他描述明尼蘇達有個夢幻之地叫沃比根湖，此地的人認為他們男的俊，女的強，小孩都很優秀。這個效應是教育體系經常出現的謬誤，很多老師或校長認為自己學生的成績都比別的學校的學生強。但這其實是錯覺。——譯者注