不可思議的預感
一天下午，我在一位外科教授的診所裡幫忙。突然我發覺，他對病人說了無數次的「我不知道」。我們本不應該說出這四個字的，我們本應該知道答案的，我們也想找到問題的關鍵之處。然而那天上門看診的病人，大部分都聽到教授說「不知道」。
一個兩週前做過疝氣修補手術的病人問教授：「我傷口周圍為什麼會感覺痛？」還有一個在一個月前做過胃繞道手術的病人問：「我的體重為什麼還沒減下來？」另一個的胰臟長了顆很大的惡性腫瘤的病人這樣問教授：「醫生，你可以幫我切掉它嗎？」
面對這些問題，教授一律回答說：「我不知道。」
但其實，醫生心裡還是清楚要怎麼去做。比例，他對第一個病人說：「一週內再回來複診，看看疼痛是否有所緩解。」他跟做了胃繞道手術的那個病人說：「沒事。手術效果沒有那麼快，你一個月之內再來複診。」至於第三個病人，他說：「我們會想辦法盡力切除的。」但是，另一個外科醫生對此持有不同的意見，他說，根據掃描結果來看，這個腫瘤手術應該很複雜，很可能會白忙一場，而且風險係數很高。教授本人也覺得成功的機率比較小，但考慮到病人的具體情況（她才40多歲，孩子還小），在跟病人商量之後，最終決定為她進行腫瘤切除術。
醫學當中最常遇到的瓶頸就是不確定性。病人因為無法確定病症而備受煎熬，醫生也由於不能確診而左右為難，醫療費用因而節節攀升，高得令人震驚，這也為社會帶來沉重的負擔。大多數人可能認為，如今我們對於疾病的診斷與治療方法都有相當透徹的瞭解，所以他們常常忽視不確定性所引發的問題，也不知道它有多麼深遠的影響。然而，從醫之後，你會發現，治療中最大的挑戰就是病症的未知性，而並非如何去治療。醫學的本質就是不確定性。面對不確定性，要如何去做，這就要看醫生和病人的智慧了。
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下面這個故事講的就是，在不確定的情況下不得不做的決定。
6月的一個星期二，下午兩點，我在急診室值班。按規定，住院醫生必須在急診室鍛鍊至少七週時間。我剛為一個膽囊發炎的病人辦完住院手續，正想去吃午飯，又被急診科醫生給叫住了，要我去檢查一個病人的狀況。病人名叫愛莉絲，23歲，一條腿又紅又腫。他說：「可能是蜂窩組織炎（一種單純的皮膚感染），但感染情況非常嚴重。」他已經為她打上點滴，注射抗生素，同時讓她入院治療。他要我確定一下有沒有需要外科處理的必要，比如是否需要處理化膿情況等等。「你不介意幫忙看一下吧？」我無奈地應了一聲：「噢，當然不介意。」
她在急診室裡面的觀察區。這裡是單獨隔出來的病房，相對比較安靜，她暫時先在這裡打抗生素，等到樓上的病房有空床的時候，就可以搬上去了。這裡總共有9張病床，排成半圓形，病床之間都隔著薄薄的藍色布簾。她被安排在第一床。她看起來還挺健康的，體格健壯，金髮紮成一個馬尾，手上塗著金色的指甲油。這個女孩看上去只有十幾歲，目不轉睛地盯著電視。這麼看來，她的情況似乎不用太擔心。她躺在床上，很舒坦的樣子，床頭被搖了上來，被單蓋到腰部。我看了看她的病歷：各項指標較穩定，沒有發燒，沒有任何大病的病史。我走到她的身邊，向她作自我介紹：「你好，我是葛文德醫生，這裡的外科住院醫生。你感覺怎麼樣？」
她看上去很困惑，而且有點害怕：「你是外科的？」我安慰她說，急診科醫生只是「為了以防萬一」，所以叫我來檢視一下她是否得了單純的蜂窩組織炎，確定一下沒有其他的問題。我問了她幾個問題、並檢視了一下她的腿，然後要她跟我講講事情的來龍去脈。她停頓了一下，似乎在思考要如何開口，接著嘆了一口氣，然後一五一十地把事情原委告訴了我。
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她上週末參加了親友的婚禮，在前一天暫住在她父母家。她父母住在康涅狄格州的哈特福德，她大學畢業以前都跟他們住在一起，一年前畢業後，她就和幾個朋友搬到波士頓住，她在那裡的一家律師事務所做行政工作。婚禮盛大隆重，她玩得很開心，後來光腳跳了一整晚的舞。第二天一早醒來，她覺得左腳很痛。由於穿著夾腳涼鞋，她腳上的皮膚被擦傷了，長了好幾個水泡，現在水泡附近的皮膚又紅又腫。起初，她並不在意，只是讓爸爸幫忙看了一下，她爸爸說，看起來像是被蜜蜂蜇了或是被人踩到了。那天下午，她男友開車送她回波士頓時，她開始覺得腳痛得要死。腳上的紅色面積越來越大，那晚她一直在顫抖、冒冷汗，發燒39.4c。每隔幾個小時她就服用退燒藥，一段時間後燒退了，然而腳還是疼痛難忍。到了早上，甚至小腿以下全紅了，腳也腫了，連運動鞋都穿不進去。
那天下午，她室友扶著她的肩膀，一瘸一拐地陪她去醫院。醫生診斷她得的是蜂窩組織炎。這是一種常見的皮膚感染病，就是細菌通過割傷或刺傷的傷口、水泡等越過你的皮膚防線，深入到你的組織里，造成了發炎。你的皮膚會紅腫，發熱，同時還伴有疼痛，讓你覺得很不舒服；這時通常會出現發燒，同時感染會在皮膚上擴散——愛莉絲正是這樣。醫生為她照了x光，確定裡面的骨頭並沒有受損，於是去門診為愛莉絲做了抗生素靜脈注射，幫她打了破傷風針，並開了一星期的抗生素藥丸給她。一般的蜂窩組織炎這麼做就完全可以治好，但醫生還是提醒她，不是每一次都會好。醫生用一支黑色簽字筆在她的小腿上做了記號，沿著紅色部位的邊緣畫了一圈，然後告訴她說，如果紅色範圍超過了這條界線，就打電話到醫院，另外，明天她還需要回醫院複查。
結果，第二天早上醒來，愛莉絲髮現紅色面積已經越過黑線了，甚至她的大腿也開始出現紅腫，而且痛得更厲害。她打電話給醫生，醫生讓她馬上去急診，並告訴她，她需要掛點滴注射抗生素，所以必須住院。
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我問愛莉絲，她的腳流膿嗎？她說沒有。皮膚有沒有潰爛的傷口？沒有。皮膚有沒有臭味或變黑？沒有。另外，她在兩天前退燒後就再也沒有發過燒了。這些資料不斷在我腦子裡徘徊，所有的症狀都表明她得的是蜂窩組織炎。但我突然想起了一件事，心頭頓時為之一震。
我問愛莉絲，可不可以看看她的腳。她拉開床單。她的右腳看起來沒有任何問題，而左腳又紅又腫——火苗一樣的紅疹從腳掌延伸至腳踝，再到小腿，越過昨天的黑色簽字筆記號，直到膝蓋，還有一長條紅疹深入她的大腿內側。紅疹邊緣有凸起，皮膚通紅，而且一碰就痛得不行。她腳上的水泡很小，旁邊有些淤青，腳趾看起來很正常，活動自如，她動了動給我看。腳部看著情況還算不錯，沒有潰爛，沒有感染。但整個左腳移動起來很困難，膝蓋以下部位嚴重水腫。
一切客觀因素都指出，她的腳的確是蜂窩組織炎，注射抗生素治療就可以了。但另一個想法一直在我心中揮之不去，讓我坐立不安。即使這種猜測並沒有什麼根據，但是由於我親身經歷過，所以仍然感到緊張不安。
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醫療決定應該是根據具體的情況和明確的依據而做出的。但是，幾周前的一個病人令我終生難忘。他58歲，健康狀況一直不錯，不久前摔了一跤，導致胸部左側、手臂下方有一些擦傷。他先去附近的社群醫院做了檢查，發現胸部附近出現了一小塊紅疹。醫生診斷為蜂窩組織炎，於是開了一些抗生素給他吃。當晚，紅疹面積就擴大了一倍。第二天早上，他開始發燒到38.8c。他回到社群醫院的急診時，紅疹處的皮膚已經毫無知覺，並且長出了很多小水泡，很快出現休克。社群醫院立刻把他轉到我們醫院，我們馬上把他推入手術室。
這個病人得的不是蜂窩組織炎，而是一種極為罕見、令人聞風喪膽的感染性疾病——壞死性筋膜炎。有些小報曾報導說，這是一種「噬肉菌」引起的疾病。這種說法其實很貼切。我們切開病人的皮膚，不禁嚇了一跳，感染的範圍很大，而且情況相當危急，比外表看起來要嚴重多了。他胸部左側的肌肉，從前面到後面，上至肩膀，下到腹部，全都因為細菌感染而變得軟軟的，呈現出灰色，而且發出惡臭。這一大片肌肉必須馬上切除。第一天的手術，我們甚至把他肋骨間的肌肉也切了下來。第二天，我們不得不給他截肢，切除他的左手臂。我們一直以為，至少可以保住他的性命。他退燒之後，整形外科醫生用其他部位的肌肉和人造皮膚為他重建胸腔和腹壁。然而，他的腎臟、肺臟、肝臟和心臟逐漸衰竭，最終不治身亡。這是我參與過的最恐怖的一例病例。
我們已經知道壞死性筋膜炎的殘暴程度，它總是來勢洶洶，迅速佔領並破壞身體組織。這種感染的死亡率高達70％，沒有任何一種抗生素可以應付得了。沒有人知道造成壞死性筋膜炎的這些細菌是怎麼生成的。壞死性筋膜炎與蜂窩組織炎相似，也是由於細菌侵入皮膚傷口而引起的，與傷口大小無關，大到手術傷口，小到皮膚的輕微擦傷都可能產生感染。（據文獻記載，屁股或膝蓋被地毯擦傷、蚊蟲叮咬、手臂刺傷、紙片割傷、抽血、被牙籤刺傷，甚至水痘的傷口都曾引發過壞死性筋膜炎；還有很多情況，連傷口都沒有找到。）如果是蜂窩組織炎，細菌入侵的範圍只限於皮膚，而造成壞死性筋膜炎的細菌則會一直深入到深層肌膚，隨即在筋膜處大肆破壞所有的軟組織（如脂肪、肌肉、結締組織等）。如果發現得早，並進行徹底的清創手術，還有存活的機會，但是通常，病人要付出截肢的代價。要保命，就必須儘早手術，等到休克、昏迷、全身長滿水泡這些可怕的事情發生的時候，那就晚了，這表示細菌已經開始破壞深層組織了。
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我站在愛莉絲的病床旁，彎下腰仔細檢視她的腿。一想到壞死性筋膜炎一直徘徊在我腦海裡，我就覺得好笑——這跟判定伊波拉病毒來到我們醫院沒有什麼區別。的確，壞死性筋膜炎早期看起來與蜂窩組織炎相似，皮膚紅腫，發燒，白血球數也特別高，但是它出現的機率太低了。我不禁想起醫學院流傳的一句老話：如果你在得州聽見了蹄聲，那一定是馬，而不是斑馬。美國每年壞死性筋膜炎的病例差不多隻有1000例，一般都發生在老年人或慢性病患者的身上，而蜂窩組織炎的病例每年卻超過300萬例。我知道，自己是被最近出現的一種罕見病例影響了。如果有種簡單的檢查，可以判定是蜂窩組織炎還是壞死性筋膜炎就好了，可惜沒有。唯一能鑑定它們的方式就是動手術，切開皮膚看一看。然而，我們不能輕易跟病人提出這樣的建議。
但是，此時此刻，站在愛莉絲身邊的我，不禁還是做了最壞的打算。
我幫愛莉絲蓋好床單，說道：「我出去一下，一會兒就回來。」我在外面找到一部電話，並確定愛莉絲不會聽到我的聲音，然後呼叫值班的外科醫生史丹尼。歐陽醫生從手術室回覆我的呼叫，我迅速將愛莉絲的大概情況向他描述了一番，並告訴他，病人可能得的是蜂窩組織炎，但也有可能是壞死性筋膜炎。
他聽了之後，沉默不語，半晌，開口問道：「你沒開玩笑吧？」
「我很認真。」我直截了當，毫不含糊。我聽到他嘀咕了兩句，「該死的細菌！」然後說，他馬上過來。
我結束通話電話，回過頭，看到了愛莉絲的父親。他大約50來歲，原本棕色的頭髮已經白了一大半，手裡拿著給女兒買的三明治和汽水。他今天一大早從哈特福德開車過來，一整天都待在女兒身邊。我去看愛莉絲的時候，他剛好出去買中午飯。我看他手裡拿著吃的東西，便告訴他不可以給愛莉絲吃東西或者喝飲料。他聽我這麼說，不由得緊張起來，他知道我們要求病人在手術之前不可以進食。我請他別緊張，告訴他這只是「例行檢查」，等到我們確診之後，病人就可以照常進食了。但是，當他看到史丹尼醫生一身手術服踏進病房的時候，他的臉上又蒙上了恐懼的陰影。
史丹尼醫生又問了一遍愛莉絲病發的經過，然後掀開床單，檢視她的腿的情況。但是他似乎並沒有看出有任何不妥。我們私下研究的時候，他對我說，在他看來這只是「嚴重的蜂窩組織炎」。但是，他也不能百分百肯定這絕對不是壞死性筋膜炎。醫學的規則是，選擇不做什麼——如不讓病人做檢驗、不給病人注射抗生素、不進行手術——往往比較難，選擇做什麼反而要容易得多。一旦你想到某種可能性，特別是像壞死性筋膜炎這種恐怖的可能性，通常這種懷疑便會揮之不去。
史丹尼醫生坐在愛莉絲的床邊，對她說，她的病情、症狀和檢查都跟蜂窩組織炎的症狀相吻合，因此蜂窩組織炎的可能性最大。他放輕了聲音，繼續說道，但是還有另外一種可能，儘管發生的機率微乎其微，可並非完全沒有可能。他把壞死性筋膜炎這種恐怖的病症向她做了一番詳細的解釋。他說，這種「噬肉菌」引起的疾病死亡率很高，單靠抗生素是無法治癒的。他告訴愛莉絲：「我想，你得這種病的可能性很小。這麼說吧，我想你得壞死性筋膜炎的機率頂多只有5％。」接著他又說道：「我們需要做切片檢查，來排除這種可能性。」他停頓了一會兒，讓這對父女好好想想他方才說的一番話，然後向他們說明切片檢查要如何做——他們會從她的腳上切下2～3釐米的皮膚和皮下組織，也許還得切下腿部的部分組織，請病理科醫生用顯微鏡檢查這些組織樣本。
愛莉絲喊叫道：「怎麼會發生這樣的事？一點道理都沒有！」她簡直要崩潰了。「我們還有時間，可以等等，看看抗生素是否起作用，」史丹尼醫生解釋說，「不過如果是壞死性筋膜炎的話，等待就等於是等死，越早行動，活著的機會也就越大。」愛莉絲低下頭，盯著床單，不停地搖著頭。
我和史丹尼醫生轉過頭去問她父親的意見。從剛才到現在，他都一言不發地站在女兒身邊，眉頭緊鎖，兩隻手握得緊緊的，就好像是站在一艘狂風暴雨中的小船上。他問了一些具體的細節，比如切片需要多長時間（15分鐘）、會有什麼風險（這有些難以啟齒，為了檢查組織感染而做切片，可能組織沒有什麼異常，切片反而引發傷口感染）、傷口會不會留疤（不會），如果要做的話最好是什麼時候做（一個小時之內）。最後，他哆哆嗦嗦地提出這個問題：「如果切片檢查結果是壞死性筋膜炎，你們打算怎麼辦？」史丹尼醫生又重申了一次，他認為這個機率不到5%，還說，萬一是壞死性筋膜炎，我們就必須給她動手術，「切除所有被感染的組織。」他猶豫了一下，補充道：「有可能要截肢。」愛莉絲大哭起來：「爸爸，我不要！我不要截肢！」他父親無奈地嘆了一口氣，望著遠方。
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近幾年，我們發現自己治療病人時經常出錯。出錯率這麼高，真讓人沮喪。有時，我們明明知道如何做才是正確的，但還是會出現差錯，我們就這樣不斷地重蹈覆轍。如今，我們已經開始瞭解經驗可能會誤導、技術可能有失誤，另外自身能力不足也是個問題，這些都可能造成誤診。還有，知識和實踐之間是有差別的。比如，我們知道用阿司匹林可以治療心臟病病人，而如果配合抗凝血劑一起服用，效果會更好。但是，在心臟病發作的病人當中，有1/4的病人並沒能得到阿司匹林，而且有一半的病人應該使用抗凝血劑，但醫生卻沒給病人開。總的來說，在美國，醫生在救治病人的時候，有八成以上的治療是根據規定而進行的，但是在有些地方，這個比例還不到兩成。醫療規範在很多地區仍有待加強，只有加強監管，才能督促醫生按照規定去醫治病人。
但是，如果你在醫學這個圈子裡，或者有直接接觸到病人的經歷，就不難發現一個更巨大、更顯而易見而且更無奈的困難，那就是，在醫療診斷中，有太多未知的可能性。醫學有大片的灰色地帶，每天我們都會徘徊於這些地帶，就好像愛莉絲這樣的病人，我們不能肯定病因，因此也不知道下一步要如何做，但最終我們不得不做出決定。比如，我們發現病人得了肺炎，那麼是該讓他住院呢，還是讓他回家？背痛是要手術，還是用保守療法？病人皮膚出現紅疹，哪種紅疹要手術，哪種注射抗生素就行？有數不清的病例，我們都找不到明確的答案。還有很多情況，我們不知道要如何去做。曾經有一個專家小組對現實的醫療案例進行分析調查，以三類病例為例，結果發現有1/4接受子宮切除的病人、1/3接受耳膜穿孔修復手術的兒童和1/3植入起搏器的病人在手術後並沒有得到明顯的改善，也就是說，手術對這些病人幾乎沒有任何幫助。
沒有可依據的規則和範例，於是你只好開始跟著感覺走，憑自己的第六感來做決定。有時，你可以靠自己的經驗和判斷力，但難免還是會陷入迷惑。
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在遇到愛莉絲的幾周之前，我診治過一個老太太。她已經90多歲了，常年被風溼病所困擾。這次她來看病是因為腹部劇痛，甚至連背部也伴有疼痛。我從她口中瞭解到，她之前的主治醫生在不久前發現她腹部有顆主動脈瘤，我立刻警惕起來。我小心翼翼地為她檢查，發現她腹部有一塊很大的不明物，軟軟的，還動來動去的。至今為止，老太太的脈搏、血壓、體溫等還算穩定，但我可以肯定那顆主動脈瘤隨時都有可能破掉，前來會診的血管外科醫生也同意我的看法。我們告訴老太太，要想保命只有一個選擇，就是馬上動手術。我們向她解釋，這是一臺大手術，而且恢復的過程比較漫長，術後可能要在特護病房躺很久。出院後，她需要別人照顧，以後可能必須和孩子住一起（現在她是一個人住）；另外，手術風險也很高，由於她的腎臟功能不太好，死亡率至少有10％～20％。老太太不知道要如何決定，於是我們請她和家人好好商量一下，15分鐘後我們再回來聽取他們的決定。
結果，老太太說，她不想手術，只想回家。她說，她已經活得夠久了，一直以來都是體弱多病的，她自己也知道時日不多，遺囑也都擬好了。老太太的親人們都十分傷心，但她語氣堅定，絲毫沒有迴旋的餘地。我開了一些止痛藥給她，30分鐘後，老太太就回家了。我想，老太太命在旦夕。
幾周後，我給她兒子打了電話，想問問老太太怎麼樣了？或者，喪事辦妥了沒？出乎我的意料，接電話的正是那位老太太。我吃了一驚，有些口吃地向她問好。她回答道，謝謝你，我很好。一年以後，我聽說她過得不錯，依舊獨自一人住。
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根據30年來神經心理學的研究，人類的判斷就像是記憶力和聽力一樣，常常會出現錯誤。我們可能高估了危險性，習慣於依偱守舊，資訊量太大令我們應接不暇，加上自身的慾望和情感因素，以及事情發生的時間的影響，都會干擾我們的判斷。此外，資訊出現的順序和問題形成的方式也會影響我們的判斷。假使我們相信，我們的訓練和經驗可以幫我們避免這些錯誤，化險為夷，那就大錯特錯了。我們禁不起研究人員用顯微鏡來審視我們。
很多研究表明，醫生的判斷存在偏差。比如，弗吉尼亞醫學院在一項調查研究中發現，醫生為發燒的病人做血常規，經常高估其感染的可能性，有時甚至高出4~10倍，如果醫生近期還診治過其他血液病人，這一比例將更高。威斯康星大學的研究人員發現醫療也存在沃比根湖效應，大多數醫生認為自己診治病人的死亡率應該比平均值要低。俄亥俄大學和西儲大學醫學院合作進行的一項調查研究，以醫療決定的正確性與醫生對自己所下判斷的信心作為研究物件，發現兩者之間沒有什麼太大聯絡。對自己判斷信心十足的醫生和沒有信心的醫生相比，其醫療判斷錯誤的機率基本一致。
對臨床醫療決定有深入研究的醫學專家戴維·埃迪，回顧了一下十幾年前《美國醫學協會雜誌》刊載的一系列研究報告中的一些資料，痛心疾首地給出了一個結論：「醫生做的很多決定其實沒有任何根據，也不能給出一個合理的解釋，而且變幻莫測。令人感到不安的是，這種不合理的決定對於有些病人的治療並無益處，甚至有越治越糟的趨勢。」
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但是，在面對未知性的時候，醫生或病人除了憑感覺判斷，還能怎麼樣呢？幾個月之後，當一切都過去了，我和愛莉絲的父親聊到了這次的經歷。他有些埋怨地說：「我女兒的腿只是紅腫了而已，你們就通知我，她可能會死。」
他是一名廚師，開了17年的餐館，並在哈特福德的一家烹飪學校擔任老師，在波士頓沒有任何親友。他知道我們醫院是哈佛大學的附屬醫院，同時也明白這並不表示我們的醫術有多高明，我只是當天值班的住院醫生，而史丹尼醫生也只是值班的主治醫生。愛莉絲把決定的重任交給他，而在當時，有些細節看起來還是令人充滿信心的：史丹尼醫生身穿手術服，剛從手術室裡出來，看起來是個經驗豐富的醫生，應該懂得要怎麼處理。說真的，史丹尼的確診治過幾個壞死性筋膜炎的病人，他很負責，不會敷衍病人，耐心十足地向病人解釋一切。然而，他看起來太年輕了（史丹尼只有35歲），讓愛莉絲的父親不放心。
愛莉絲的父親回想起當時的情形，那時他心裡想：「這可是我的寶貝女兒。難道你們這裡沒有更好的醫生了嗎？」之後，他決定了要如何去做，於是轉過身來，禮貌地對我們說：「我想要聽聽其他醫生的意見。」
我們接受了他的要求。這樣的要求並不過分。而且眼下的情況我確實拿不太準，愛莉絲沒有再發燒，而且恢復得不錯。而我之所以猜測是壞死性筋膜炎，最主要的原因可能是幾周前我剛巧看過這類恐怖的病例；史丹尼則認為她感染噬肉菌的機率在5%以下。但我們心裡都明白，這只是猜測而已。（這種事情誰能說得準？）我們並不能給出準確答案，（5%以下？究竟是百分之幾？）我們認為聽聽別人的意見也是有好處的。
但又有一個念頭閃入我的腦海，其他人的意見對這對父女會有什麼幫助呢？萬一意見不一，我們該怎麼辦？如果意見一致，我們做了切片檢查，會不會出現問題？這對父女在這裡沒有任何親朋好友可以商量此事，甚至問我們，有沒有可推薦的人選。
我們建議他們向塞西爾醫生徵求下意見。塞西爾是本院的整形外科醫生，和史丹尼一樣，診治過很多壞死性筋膜炎的病例。他們接受了我們的提議，於是我去找塞西爾醫生。塞西爾不久之後便到了。最終，他給這對父女的意見，一定程度上增強了他們的信心。