每週二，美國國防部都會在網上更新伊拉克和阿富汗戰爭中的美軍傷亡情況。根據2006年12月8日公佈的資料，在戰鬥中受傷的美軍總數是26586人。其中，2662人死亡；10839人重傷，雖然得以保全性命，但無法繼續服役；13085人輕傷，在72小時內返回戰場。這些數字充分表明，眼下軍隊醫療人員要承擔的救死扶傷的責任是自越南戰爭以來最繁重的，其壓力也是最大的。
2005年9月，美國在伊拉克的戰死人數達到了2000人的分界點，引起了全世界的關注。戰死人數是衡量戰爭規模和危險性的一個標準，這就好比可以通過兇殺案犯案率評估一個社群暴力犯罪的規模和危險性一樣，只不過兩者都不能算是充分的指標。
很少有人認識到，決定士兵生死的不光是敵人的武器是否先進，醫療體系也是極其重要的影響因素。舉例來說，自20世紀60年代中期以來，美國的兇殺案死亡率已經降低到接近於零的程度。然而惡性傷人案件，特別是持槍傷人案在這期間上升到原來的三倍還多。死亡人數減少的關鍵原因之一就是醫院提供了更好的外傷治療——或許被槍射中的人比從前增多了，不過醫生能夠救活的人也更多。槍械傷人案的死亡率從1964年的16%降到了現在的5%。
戰場上也經歷著相似的變化。雖然武器的火力增強了，不過致命性卻降低了。美國獨立戰爭期間，美國軍人面對的是敵人的刺刀和單發步槍，傷兵的死亡率是42%；第二次世界大戰中，敵軍用手榴彈、炸彈、炮彈和機關槍攻擊我們，傷兵的死亡率反而只有30%。而到了朝鮮戰爭，武器的殺傷力肯定更大，傷兵死亡率卻降到了25%。
不過，朝鮮戰爭後的半個世紀裡，這個數字一直沒有取得什麼進展。越南戰爭中傷亡人數為153303人，其中47424人死亡，到1990—1991年的海灣戰爭，傷亡467人，其中147人死亡，傷員的死亡率始終保持在24%。拯救傷者的技術似乎還趕不上製造傷者的技術。
軍隊迫切希望找到更有效的降低死亡率的方法。集中精力發明新的治療方法和技術應該就是最具前景的途徑了。20世紀的進步就是這樣得來的：第一次世界大戰中發明了新的麻醉劑和血管外科手術技術；第二次世界大戰中研究出了更好的燒傷治療辦法、輸血方法和盤尼西林；朝鮮戰爭期間，抗生素得以大規模應用。美國政府為各種各樣的新研究投入了數億美元，研究範圍包括血漿代用品和凍乾血漿（沒有新鮮血液時可用來輸血）、外傷傷口的基因治療法、中止肺損傷的藥物療法以及監測傳輸戰場上士兵生命指徵的微型裝置。
不過，這些研究幾乎都尚未成功，也沒有在當下的伊拉克戰爭和阿富汗戰爭中發揮什麼作用，可是傷員的死亡率的確出現了顯著的、歷史性的下降。雖然在現在的一些戰爭中，受傷士兵的人數比過去的美國獨立戰爭、1812年美英戰爭和美西戰爭加起來還要多，比越南戰爭前四年的參戰人數還要多，可死亡人數卻實質性地減少了。受傷美國士兵的死亡率僅有10%。
軍隊醫療團隊是如何取得這樣的成績的？這很值得思考。海灣戰爭以來，並沒有重要的新技術或療法誕生。此外，醫療人才的供給也相當不足。2005年，這支在全世界範圍內展開軍事行動的美國軍隊中只有大約120名現役、200名後備役的普外科醫生。能夠派遣到戰場上的最多隻有30~50名普外科醫生以及10~15名整形外科醫生，他們要負責支援在伊拉克作戰的13000~15000名美國士兵。而且，這些醫生和他們的醫療小組自身也可能命喪戰場。
2004年秋天，我受邀參加「戰時巡診」，來到位於華盛頓的沃爾特·裡德軍事醫療中心，這才對戰爭傷亡的規模有了一些認識。每週四，那裡的外科醫生都要跟巴格達的戰地醫生召開電話會議，討論華盛頓收到的美軍傷亡報告。我到的那天，大家討論的病例包括：一例槍傷、一例反坦克地雷炸傷、一例手榴彈炸傷、三例火箭推進榴彈炸傷、四例迫擊炮炸傷、八例簡易爆炸裝置炸傷，以及七例無明顯原因受傷。受傷計程車兵全都不超過25歲。其中傷勢最輕計程車兵19歲，一顆地雷完全爆炸，炸穿他的面部和頸部。一個士兵失去了部分手臂，還有一個被大規模爆炸炸掉了整條右腿和膝蓋以下的左腿，骨盆處還有一個開放性傷口。一個受到槍擊計程車兵傷在左腎和結腸，另一個傷在腋下，需要實施腋下動靜脈再造手術。還有一個脾臟破損、頭皮撕裂和徹底舌撕裂。這全都是十分嚴重可怕的傷勢，然而，他們的性命都被救了回來。
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如果說問題的答案不在於新的技術，那似乎跟軍隊醫生們的專業技能也沒什麼關係。42歲的喬治·皮珀斯是一位外科腫瘤專家，我在醫院做外科實習生的時候，他是總住院醫生。2001年10月，他率領他的外科小組進駐阿富汗，服役一段時間之後返回，隨即又於2003年3月被派往伊拉克，跟隨地面部隊從科威特穿越沙漠進入巴格達。
他曾就讀於美國西點軍校和約翰·霍普金斯大學醫學院，在波士頓布萊漢姆女子醫院外科住院部實習，後來又到休斯敦的安德森癌症中心做癌症外科研究員。當他最終完成職業訓練以後，需要在軍隊服役18年。我本人和認識他的任何人都不曾聽到他對此義務有過怨言。
1998年，他被分配到沃爾特·裡德軍事醫療中心，他很快成為那裡的外科腫瘤主治醫生。皮珀斯以三件事聞名：鎮定、聰明（在學習結束前，他就已經發表了17篇論文，都是關於乳腺癌疫苗方面的研究工作）以及在醫生實習期間和妻子養育了五個孩子。外傷手術並不是他的特長，在被調配到戰場之前，他從未見過槍傷，甚至從未見過任何跟伊拉克戰場上相似的外傷。在沃爾特·裡德中心，他的工作也是以乳腺手術為主。然而，在伊拉克，他和他的醫療小組卻成功地拯救了那麼多傷者，把死亡率降到了歷史新低。
「怎麼可能做到的？」我問他，也問他的同事，每次見到曾在戰地醫療小組工作過的人我都會這麼問。根據他們的描述，我發現，他們一直在默默地努力做一些事情：從實踐中總結方法，研究如何將已掌握的知識和技術更好地應用於實踐。而我們這些民用醫療工作者在這方面做得並不怎麼樣，頂多稱得上時好時壞。這些醫生跟我談到的其實都是一些簡單的、幾乎算是平庸的改進方法，卻在戰場上產生了巨大的作用。
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舉例來說，其中一項改進方法跟防彈衣有關。防彈衣自20世紀70年代末就已經為人們所熟知，不是什麼新發明。80年代初，城鎮警察機關開始配備防彈衣，美國軍隊則是在海灣戰爭期間。一件約7.26公斤重的防彈衣可以保護一個人的身體核心部位，如心臟、肺和腹部器官免受爆炸和刺傷。但是戰地醫生們發現，受傷計程車兵被送到醫療機構時身上都沒有防彈衣。他們根本沒穿！因此，上級下達命令，要求所有士兵始終穿著防彈衣，無論他們怎麼抱怨防彈衣很熱、很重或是很不舒服。當士兵們開始養成穿防彈衣的習慣，戰場上的死亡率立刻就降了下來。
與之類似，通過更加細緻地研究運作系統，這些醫生們還得出了另一個關鍵性的發現。軍方伯頓研究所的外科醫生羅納德·貝拉米上校對越南戰爭的資料進行分析，發現利用直升機撤離可以節約運輸傷兵到醫院的時間，第二次世界大戰中這個過程平均費時超過11個小時，而使用直升機可以將時間減少到一小時以內。如果傷兵能及時接受手術治療，死亡率會降到3%，然而越南戰爭中，士兵的總體死亡率為24%，這是因為一小時以內把傷兵運送到手術地點還是不夠快。民用醫療中有所謂的「黃金一小時」，即如果在一小時內開始治療，絕大多數外傷患者都能被搶救過來。但是戰場上的傷勢、尤其是失血情況要嚴重得多，貝拉米提出，受傷計程車兵只有「黃金五分鐘」而已。有了防彈衣，可以稍稍延長一下救治時間。不過，近年來軍隊強調輕裝、快速行進，他們的移動速度要比補給線和醫療隊快得多，這樣一來，把傷員撤離到醫療救治點就更加困難，也更加費時，直接導致他們面臨傷勢惡化甚至死亡的危險。
於是，軍隊轉而採取一種曾在第二次世界大戰期間個別應用過的方法：前線外科手術小組。這些小組的規模很小，僅由20名成員組成：三名外科醫生、一名整形外科醫生、兩個護理麻醉師、三個護士，再加上軍醫和其他協助人手。在伊拉克和阿富汗，他們乘坐六輛「悍馬」軍車尾隨部隊，直接上到戰場。他們攜帶三頂可快速組裝的輕型帳篷，將其相連可組成一間約0.58平方米大小的醫療室。對傷者實施即時搶救和手術的用品分別裝在五個背囊裡——重症監護背囊，外科手術背囊、麻醉背囊、普通外科背囊和整形外科背囊，裡面有消毒器具、麻醉裝置、藥品、消毒鋪單、白大褂、導管和一部可以用一滴血測量出血常規和血壓的手持式裝置。小組還帶有一臺小型超聲波儀器、行動式監控器、轉送專用呼吸機、可提供50%純度氧氣的氧氣濃縮機、20袋輸血袋，以及六臺摺疊擔架。所有這些都是普通醫療裝置。還有很多正常情況下很有幫助的儀器，諸如血管造影裝置、x光裝置等等，小組都不得不捨棄。（因此，整形外科醫生不得不通過觸控來尋找骨折的位置。）但行軍過程中，他們能夠在一小時之內搭建出一個功能齊全的醫院，裡面設有兩張手術檯和四張配有呼吸機的術後恢復床位。
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皮珀斯率領的是第274前線外科手術小組，他們跟隨部隊一起，在入侵伊拉克期間行進了1700多公里。小組先是輾轉納西里耶、納傑夫和卡爾巴拉，接著一路進入南部沙漠，然後到北部的摩蘇爾，最後抵達巴格達。根據醫療日誌記載，在最初幾個星期內，該小組共救治了132名美國傷員和74名伊拉克傷員（其中士兵22人，平民52人）。有些天過得很安寧，但其餘時間都忙得喘不過氣。有一天，在納西里耶，他們收治了10名重傷員，其中一人右下肢被榴霰彈炸傷，一人的小腸和肝臟都中了槍，一人膽囊、肝臟和橫結腸中槍，一人頸部、胸口和後背都被榴霰彈擊傷，一人直腸被槍打穿，還有兩人四肢受槍傷。第二天，又有15名傷員送到。
皮珀斯給我描述了新體系是如何徹底改變了他們救治傷員的方式。傷員一旦送來，他們就實施標準的進展性創傷生命維持規程，這也是所有非軍事創傷治療需要遵守的操作規範。由於穿透性傷口的比例很高——戰場上的傷員中，80%都是槍傷、榴霰彈傷或是爆炸傷，比起普通的創傷，他們需要進行救生手術處理的頻率要高得多。由於物資供給有限，他們只能為傷員提供短時間的手術治療，以及不超過六小時的術後重症特護。所以，小組成員把治療重點放在控制損害，而不是最終修復上。他們用紗布墊包紮肝臟的傷口以止血，在出血的動脈裡放入暫時性的塑膠管避免血液從破口處大量湧出，暫時性釘住穿孔的腸道，清洗傷口的汙物，總之，採取一切必要措施來防止細菌感染和大量出血。他們儘量地把手術時間控制在兩小時以內。穩定傷情之後，傷員往往還處在麻醉狀態，戴著呼吸機，腹部傷口包紮著紗布、尚未縫合，腸道也沒有連線好，血管還需修補，這時候立刻被轉送到上一級的醫療單位接受治療。
他們的上級醫療單位是兩家野戰支援醫院，分別處在4個方位。每家醫院各有248個床位、6張手術檯、一些專業手術設施，以及x光機和化驗器材。它們也是流動醫院，通過航空、拖車或輪船運輸元件，24~48小時以內就能完全投入使用。即使到了這一級，治療的目的也不一定是最終修復。傷員在這裡停留的時間最長，為三天。需要更長時間才能實現救治的美軍傷員會被轉送到所謂的第四級醫院，一家設在科威特，一家在西班牙的羅塔，不過最大的一家在德國的蘭德斯圖爾。那些預計需要接受30天以上治療的傷員將被運送回國，主要是沃爾特·裡德軍事醫療中心或是得克薩斯州聖安東尼奧的布魯克陸軍醫學中心。伊拉克俘虜和平民則留在野戰醫院等候康復。
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