為了當上一名醫生，你得經過不曉得多少年的準備，如同身處一條漫長而黑暗的隧道——整日埋頭苦幹、不敢有半分閃失、提心吊膽地度過每一天——終於有一天，你發現自己到達了隧道的終點，在那兒有人跟你握手，還給了你一份工作，你自然是激動不已。雖然隧道中的日子很難熬，但這一天終會來到。
我在波士頓一家醫院的外科做了八年的住院醫生，到了最後一年即將結束訓練的時候，終於等來了機會。我所在的那家醫院剛好有一個外科醫生的空缺，而我順利進入了第二輪面試。這可是我夢寐以求的工作，如果順利入職，那麼除了普外科，我還能主攻一些自己感興趣的腫瘤外科領域。面試的那天，我西裝革履，坐在外科主任那間牆面鑲嵌木板的辦公室裡。他坐在我對面，告訴我，我已經被錄取了。「你願意來吧？」「當然願意。」我有點受寵若驚地說。然後，他向我解釋，做這個職位，頭三年有底薪，三年後，收入多少就全靠我自己了。我可以從病人那裡收取費用，同時也要自負開支。接著他問我，我的期望底薪是多少？
這麼多年來，一直都是別人告訴我要付多少錢（比如上醫學院每年的學費大約是四萬美元），或是會付給我多少錢（比如做住院醫生每年拿四萬美元的薪水）。聽見這個問題，我倒是一下子愣住了。於是我只好問：「請問外科醫生通常都賺多少？」
他搖了搖頭，說：「這樣吧，你還是告訴我你認為底薪多少比較合適，如果你的要求合理，我們就照你說的支付。」他給了我幾天時間，讓我回去好好想想這個事兒。
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大多數人都是先了解其他同行拿多少錢，然後比較一下，再估計自己應該拿多少薪水。於是我試著向很多外科的同事打聽，然而大家都顯得很尷尬。我裝作不經意間提出這個小小的問題，他們卻突然變得含糊其辭，好像嘴裡塞滿了餅乾一樣。我嘗試了各種各樣的問法，「也許你能告訴我一週做八臺大手術能拿多少錢？」或者是「你認為我應該向主任提出什麼價碼？」可就是沒有人願意給我個數字。
很多人一談到自己賺多少錢就變得十分謹慎，醫生們更是如此。從醫的目的不應當是為了賺錢，要是哪個醫生比較在意收入多少，人們就會對他的醫德產生懷疑（電視劇裡的優秀醫生都開舊車，住破爛房子，而壞醫生都穿著昂貴的定製西服）。做住院醫生的時候，我們每週工作超過100小時，薪水卻只比最低標準高出一點，可大家都愛裝出一副心滿意足、安貧樂道的樣子，暗示別人，我們的工作多麼辛苦，收入多麼微薄。等到真正當上主治醫生後，談到收入問題，大家卻都開始拒絕吐露半個字。20世紀80年代初以來，公眾調查結果顯示，三分之二的美國民眾都認為醫生「太看重賺錢」。然而，我後來發現，醫生們過度重視報酬、開支之類的事情，都是被醫療體制逼的。
為了瞭解相關數字，我問醫生組的賬務辦公室要來了一份「主要收費清單」，上面是諸家保險公司針對各種治療分別給付的費用。清單的橫向共有24欄，每一欄裡分別是一個大的保險方案，縱向列出的都是醫生可以開賬單收費的醫療專案。目前的版本厚達600多頁，裡面應有盡有，每項都附有一個美元數字。例如，有政府醫療保險的人第一次到醫生辦公室看病，「病情不復雜」者支付77.29美元，「病情複雜」者支付151.92美元。對於普通病人，肩膀脫臼復位支付275.70美元，切除拇指囊腫492.35美元，切除闌尾621.31美元，切除一側肺部1662.34美元。清單裡面費用最高的專案是什麼？先天性無橫膈膜嬰兒的外科重建手術，5366.98美元。費用最低的呢？為病人修剪指甲，10.15美元。除開醫生治療的費用，醫院另外收取其他一切成本費用。
這樣一份清單可能看起來有些奇怪，把醫療服務專案和費用一一羅列，感覺就像紅辣椒快餐店裡的選單。事實上，這東西由來已久。至少，早在《漢謨拉比法典》中就有記載，醫生的報酬按照勞動量來計算。在西元前18世紀的巴比倫，如果外科醫生動手術救活了病人的性命，就能得到10謝克爾（古代巴比倫的錢幣），但假如被救者是奴隸身份，那醫生就只能得到2謝克爾。
不過，標準化的費用清單完全是現代的發明。20世紀80年代，政府和私人保險公司都開始呼籲制訂更加合理的醫療費用表。之前幾十年，他們一直按照所謂的「常規、慣例和合理費用」給醫生們支付醫療費用，也就是說，收費多少，某種程度上都由醫生說了算。某些收費開始大幅提高是很自然的結果，還有一些收費與實際成本相差甚遠。舉例來說，當時白內障手術一般需要花費兩三個小時，手術收費最高可達6000美元就是據此而定。後來，新技術的應用使得眼科醫生能夠在半小時以內完成手術，可收費並沒有變化，政府醫療保險為這一種手術買單的費用在總預算裡所佔的比例上升到了4%。而且總體來說，治療過程的費用要遠遠高於診斷費用。到20世紀80年代中期，醫生們花一小時對疑難病症作出診斷，儘管診斷結果能夠挽救患者的生命，卻只能收取40美元，而同樣花上一小時做一次結腸鏡檢查外加切除一塊息肉，就能拿到600多美元。
聯邦政府認為這種情況是不合理的。原有的體制會降低初步診治的質量，而且醫生在提供專科治療的時候，容易以金錢為先、利慾薰心。因此政府決定，收費應當和投入的工作量掛鉤。這方法說起來簡單，但付諸實踐可是另一回事。1985年，哈佛經濟學家蕭慶倫接受委託，負責測定醫生實施每一項醫療任務的確切工作量。你能測出一個人憤怒情緒的準確數量嗎？絕對不切實際，蕭教授這份任務比之也好不到哪兒去。但他還是設計出一套方案。他認為，工作量是時間花費、腦力投入和判斷、技術與體力投入，以及所承受的壓力的綜合函式。他組織了一個大型團隊，與來自24個專科的數千名醫生開展面談和調查。他們把兩個醫療專案——恐慌症病人的45分鐘心理治療和宮頸癌患者的子宮切除術——單獨拿出來，逐一分析其中的各個因素。
他們確定，子宮切除術花費的時間是心理治療的兩倍，腦力投入是其3.8倍，技術和體力投入4.47倍，風險4.24倍。總的計算結果是，子宮切除術的工作量是一次心理治療的4.99倍。然後，他們照此方法對幾千個醫療專案進行評估和推斷，同時也考慮了管理費用和培訓成本。最終，蕭教授和他的團隊得出了每個專案的相對價值。其中的某些評估結果令部分專家憤憤不平。不過國會把這些相對價值乘以係數，將其轉換成美元，並將這份新的費用清單納入法律。1992年，政府醫療保險開始據這份清單給醫生們付費。不久後，私人保險公司也紛紛仿效（根據與地方醫生締結的約定，他們採用的係數有所不同）。
測定的結果中必然有一些不合理的成分。誰能真正斷定子宮切除術就比白內障手術付出的勞動更多？後來又成立了委員會，對六千多種醫療服務的相對價值進行了複查和校正。這樣的艱苦探索一定還會一直持續下去，但不管怎麼說，這個制度已經被幾乎所有人接受了。
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即使面前擺著這份費用清單，我還是頗費了一番周章，才合計出自己會賺多少錢。我的工作主要包括辦公室約診、一些普外科手術（闌尾切除、膽囊摘除、腸道和乳房手術），以及很多甲狀腺和腎上腺手術（內分泌腫瘤是我的興趣所在）。每臺手術收費從600到1100美元不等，我估計每週大概能做八臺手術，假設一年工作48周，這麼一算，天哪，好像我每年能賺50萬美元！不過，接下來還要算幾筆賬。首先，我每年要花3.1萬美元購買醫療過失保險，辦公室和門診間的租金是8萬美元一年。我還得購買電腦和其他辦公裝置，僱一名秘書、一名醫療助理或者護士。外科部還要抽取19.5%的管理費。另外，有的病人沒有醫療保險，因此付不起治療費——要知道，15%的美國人是沒有保險的，但我覺得有義務儘自己所能為這樣的病人醫治，在這一點上，我和很多醫生看法一致。最後，就算是病人有保險，有些保險公司也比其他公司付的費用少很多。有資料表明，保險公司會找出各種藉口，拒付其中的30%的賬單。
羅伯塔·帕裡羅是個專門幫醫生解決經濟危機的專家，要是哪家醫院或是診所突然發現自己陷進入不敷出的窘境，就會求助於她。（「我就是收拾爛攤子的人。」她這麼跟我描述自己的工作。）最初，她在研究生階段研究美國文學（「我要當個作家」），後來沒能如願，她就開始和康涅狄格州一家診所合作，幫他們核算保險表格。如今她已經50多歲了，還是個空中飛人，常年以賓館為家，做著這類工作。我跟她通話的時候，她正在賓夕法尼亞州，那裡的一家醫院只能勉強維持運作，想請她找出問題究竟出在哪裡。之前一個月，她去過密西西比州，一家由125名醫生組成的醫療中心發現自己開始負債；去過華盛頓市，那裡的一家診所正為生計發愁；還有新英格蘭（她不願意說出具體什麼地方），一家大型醫院的麻醉科室鉅額虧損了5000萬美元。此外，她還拒絕了十幾個客戶的邀請。她告訴我，一家診所什麼錢也賺不到是很有可能的事。
醫生們入行不久就會認識到，賺錢多少和醫術水平高低其實沒什麼聯絡，而是在很大程度上取決於他們如何處理業務收費中自費的那部分。很多醫生都指望病人自己會搞定保險問題，這恰恰就是他們收不到錢的原因。假如某個醫生呈送了一張賬單，而保險公司拒絕給付，除非事情在90天內得以解決，否則就別想保險公司付一分錢。這時再把賬單交給病人的話，很多病人也不會付錢。因此，她說，「要想賺錢，你就得自己承擔很多跟保險有關的麻煩事。」
「病人打電話來預約看病時，情況分為幾類，」她說，「如果病人沒有保險，你就得看看他們是否具備獲得國家援助計劃，譬如政府醫療保險的資格；如果他們有保險，你還得看看自己在承保的保險公司那裡是不是個有資格的醫生。另外，你得確認保險公司的保單裡包含了病人要在你這兒做的治療專案，並且弄清楚這項治療的相關條款。若是病人從別的醫生那裡轉過來，你要確定他或她有正確的治療編號。你還要了解病人的保單裡是否規定有一些自付費用或是大筆的免賠額，如果是這樣，病人到你這兒看病的時候就要把錢帶來。」
帕裡羅說：「這時病人們一定會覺得心煩，他們會說，‘我是有保險的！我憑什麼還要付錢！我沒帶錢！’在這個時候，你就得充當經濟顧問給他們解釋。如果你因為尷尬或不好意思，沒有堅持要他們帶好現金、支票或信用卡才能來，於是你不管三七二十一，還是給他們看病，結果是你將會損失20%的醫療費用（自付費用大約就是這個比例），這可一下子就超過了你的利潤。」
就算上述情況都一一理順，事情也還沒完，你還得接著挑戰令人頭昏腦漲的保險規定。如果你是外科醫生，可能要為每次辦公室約診和每一臺手術弄一個單獨的治療編號，也許還需要一個預先許可號碼。之後，你要在正確的賬單表格上記錄下治療編號、預先許可號、保險方案編號、診斷結果程式碼、療程程式碼、約診程式碼、你的稅務登記號，以及其他任何保險公司額外要求的資訊。「搞錯了一項，對不起，沒錢——拒付。」帕裡羅說。保險公司也有一些軟體程式，專門用來挑某些診斷、療程和約診程式碼的錯，然後拒絕支付。一旦發生拒付，整個賬單就會轉交給病人。這時再往保險公司打電話，就只能聽到自動應答和無休無止的等待音。
帕裡羅的建議相當直接。她說，醫生們必須把賬單系統計算機化；他們必須小心核對寄出的賬單以及保險公司寄回的款項；他們必須聘請專人與保險公司打交道。假如運作得當，保險公司的拒付率會從30%降低到15%。她跟我說，這樣醫生才能賺到錢。一路走來，每一步都是與保險的戰爭。
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我自己在當住院醫生期間，老是聽到一些年長的醫生們說喪氣話，他們說，要是早點知道事實，就絕對不會從醫。他們當中的很多人似乎就是沒辦法搞明白有關保險的一堆爛事兒。這也許能夠解釋，為什麼2004年對麻省醫生所做的一次調查中，58%的人都認為自己的收入和工作時間不相吻合，56%的人認為自己的收入跟其他類似的專業人士相比沒有競爭力，40%的人預計未來五年自己的收入會減少。
達特茅斯大學的教授威廉·威克斯對醫生的職業生活展開了一系列的研究。他和同事發現，醫生們的工作時間確實比其他任何職業都長。（普外科醫生的典型工作時長是每週63小時。）他還發現，假如把上大學和職業醫學院的費用看做投資，讀醫學的回報比其他一些專業要稍低一籌。他對平均成績相當的醫學院、法學院和商學院畢業生的收入進行跟蹤調查，發現這些人到了中年，年回報率分別如下：基礎醫療16%，外科18%，法律23%，商業26%。總體上都不算差，但醫學與其他兩門學科還是有明顯差距。一般來講，醫生從業5~10年期間收入會到達頂峰，然後，因為長時間工作的意願減退，或體力跟不上，收入會有所下降。
不過，抱怨自己的收入似乎有些俗氣。事實上，2003年，從事基礎醫療的醫生平均年收入是15.7萬美元，像我這樣的普外科醫生是26.4萬美元，而在某些專科，收入還要高出很多，如整形外科醫生、心臟病專家、疼痛專科醫生、腫瘤專家、神經外科醫生和放射科專家一年的收入往往超過50萬美元。說到底，我們工作的目的是為了追逐利益，也是為了救治患者，我們無需二者擇一，堪稱幸運。
不過，也有一些人在兩者間做了選擇，他們的收入較之大多數人要豐厚得多。我曾經跟一位外科醫生交談過。他在一家美國東海岸的醫院（他所在的醫院不希望他或者醫院的名字出現在跟這個話題有關的出版物上）做了30年的普外科醫生。他說，他熱愛自己的工作，但他的工作安排從不過度密集，每週只有一天的辦公室約診，時間從九點半到三點半，一週大約六臺手術。他專攻腹腔鏡手術（注：採用精細的手術器械和纖維光學攝像機實施微創手術），並且掌握了一套特殊的技術。他不需要在半夜做急救手術。我兜著圈子問他這麼做能賺多少錢。「你是說淨收入？」他說，「去年大約120萬美元吧。」