有一剎那我屏住了呼吸。至少在過去10年裡，他每年都能賺100多萬美元。我想不通，做普外科手術怎麼可能賺這麼多錢？這太不可思議了！他對我的反應好像已經司空見慣了。「我覺得醫生都是自己自我壓制收入，」他說，「我們工作的收費跟水管工或電工差不多，甚至還要低一些。」他指出，做那些工作可不需要經過十來年的學習和培訓。他不贊同讓保險公司來鉗制我們自己應得的報酬，所以，他不接受保險付費的方式。如果你要找他看病，就得現金支付。至於之後想找保險公司理論，讓他們報銷，那就是你的事了。
他是按照他認為市場能夠容忍的標準來收費的。例如腹腔鏡膽囊切除手術（切除膽囊是普外科最常見的手術之一），保險公司會付給醫生700美元左右，而他開價850美元；胃底摺疊術（防止胃酸迴流的手術），保險公司付1100美元，他的標價是1200美元。儘管收費高，他這裡卻從不缺病人。
我不知道別人能否輕易地複製他的成功。畢竟他工作的地方是一個大都市，那裡的很多人都擁有豐厚的收入和條件寬鬆的保單，他們有能力付錢給他；而且，他是那個領域裡的明星醫生。「我從心底裡知道，我能夠做其他醫生做不到的事情。」他這樣跟我說。
假如我依樣畫葫蘆，拒絕保險付費的方式，並且按市場能夠承受的最高標準來收費，雖說一年賺不了100萬美元，但也比不這麼做強得多，還能避開一切有關保險的麻煩事。不過，我真的想當一個只為付得起錢的人看病的醫生嗎？
「為什麼不呢？」那位醫生說，「要是誰認為我們做醫生的就非得無私奉獻，那他就是自欺欺人。」他告訴我，從我們這裡抽提成的醫院方，到應該付給我們錢的保險公司，大家為了賺錢，都在壓榨我們。「2005年，美國安泰保險金融集團執行長的年薪是1000萬美元，」他指出，「這些都是盈利性質的公司。保險公司能賺錢，就是靠剋扣給醫生們的報銷金，要麼就是乾脆拒絕為我們已經提供的服務付費。」在他看來，我們根本不需要跟保險公司牽扯不清。他的觀點是，醫生們得明白，我們其實是在做生意，就是如此而已，越早接受這個現實越好。
他的態度坦率明瞭，讓人聽著也不禁心有所動。不過，如果行醫純粹是一門以賺錢為目的的生意，如果當醫生跟推銷汽車沒什麼兩樣，那我們為何非要去接受長達12年的醫科培訓，就像商學院那樣隨便讀兩年不就行了嗎？做一些對大眾和社會有意義、受人尊敬的工作，這起碼應該是我們從事這個行業的部分初衷吧！所以，大多數醫生仍然覺得，即使病人的保險公司讓我們惱火，或者他們根本沒有保險，我們還是有醫治他們的責任。辜負了普通大眾，為社會作特殊貢獻也就變成一句空話。我能理解作為醫生想要規避保險事務的心情，可是難道就沒有其他可行的方法嗎？
＊＊＊＊
1971年，一名叫哈里斯·貝爾曼的33歲內科醫生決定搞一項小小的變革。他和一位剛剛完成普外科訓練的朋友返回故鄉新罕布什爾州，在納舒厄城定居下來。兩人聯合了一位小兒科醫生、一位保健醫生和一位產科醫生，共同為患者提供醫療服務。他們向患者收取固定的年費，並無任何賬務需要保險公司支付。這是個激進的試驗。他們自己領取固定的薪水，沒有專科上的差別，每年3萬美元，對當時的職業醫生來說算是中等水平。他們還另外購買了再保險險種，一旦他們的病人患了十分嚴重的疾病，治療費用超過5萬美元的部分就可獲得賠償。
這個計劃是可行的。現在已經68歲的貝爾曼向我披露了詳情。他們將之命名為馬修·桑頓衛生計劃，馬修·桑頓是一位醫生，是當年代表新罕布什爾州在《獨立宣言》上署名的三個人之一。本質上他們是一個衛生維護組織，只是規模很小罷了。然而在很短的時間內，就有大約5000名患者簽約加入。醫生們忙得熱火朝天，而且相互之間很少有意見分歧。剛開始，他們沒有設立次級專家，於是每次把患者轉送到眼科專家或者整形外科醫生那裡，就得由桑頓的醫生付約診費。後來，他們要求那些專家能夠接受每月收取固定費用的方式，並且省略那些麻煩的書面手續。
貝爾曼說：「有些人同意了。這一舉措對治療工作也產生了顯著的作用。例如，泌尿科醫生突然提高了工作熱情，熱衷於教我們分辨哪些病人必須由專家親自過目，哪些我們可以自行處理，他們過來給我們免費開講座，講解如何處理尿中帶血的患者，如何判斷病情的輕重。眼科專家告訴我們如何處理眼睛瘙癢和流淚。他們不再為了賺錢而看診，而且想方設法確保我們這裡實施的醫治更加有效。」
幾年後，隨著市價上漲，他們的收費開始低於其他保險公司。企業僱主們紛至沓來，簽約加入的人數飛速增長。貝爾曼必須得引進更多的醫生才行。這樣一來，情況變得複雜了。他說：「初期階段，大家都很投入。我們勤奮地工作，無私奉獻，精力充沛，廢寢忘食，加班更是家常便飯。後來，我們規模變大，招聘了更多的員工，卻發現別人加入我們是出於其他的動機。那些人喜歡的是拿固定薪水的工作和生活方式，他們認為這樣一來，當醫生就只是個工作而已，不用再沒日沒夜地幹活。有些人還是兼職的。我們發現人們快到五點就開始看錶，工作效率的問題越來越突出。」後來，當他們試圖引進一些專家來全職工作，那些人卻拒絕接受跟其他人領同等的薪水。為了聘請一位整形外科專家，貝爾曼不得不給他開出了高薪。破了第一次例以後，他不得不對同僚們的薪資事宜進行了一次又一次的調整。
貝爾曼告訴我，在這30年裡，他絞盡腦汁，幾乎試遍了所有的薪酬機制。不管工資是升是降，人們還是一到下午三點就往家溜。他試著按照服務專案支付薪水，結果面前的檔案堆積如山，醫生們抬高收費以賺取更多的錢。他為提高效率設計複雜的獎金制度，給醫生們提供專門的管理費；他給病人設定現金賬戶，讓他們自行給醫生付費。但沒有一個制度既簡單易行，又能夠在節約成本和保障醫療質量兩者之間取得很好的平衡。
到20世紀80年代中期，已經有6萬名患者加入了馬修·桑頓衛生計劃，這主要得益於他們在成本控制方面做得比別家更加出色。它成了新罕布什爾州第二大保險商。然而，到了這個階段，醫生們無論對貝爾曼本人、還是他制訂的規章和簽訂的合同都越來越不滿。1986年，貝爾曼離職。後來，馬修桑頓衛生計劃被藍十字公司收購。緊接著，他就任塔夫茨衛生計劃的執行長，那是新英格蘭地區最大的醫療保險商（在那裡，他本人拿執行長的薪水）。這場激進的試驗徹底告終。
＊＊＊＊
2005年，美國在衛生醫療方面的支出共計是2萬億美元——我們經濟總量的六分之一，平均到個人頭上是7110美元。政府和私人保險公司分攤了大約80%，剩下的部分大多來自患者的腰包。醫院拿到了其中的三分之一，獨立開業醫生拿三分之一，其餘的都流向療養院、處方藥和保險體制管理的成本等方面。美國民眾似乎對醫療質量都相當滿意，但醫療費用就不那麼討人喜歡了——2005年醫療保險費上漲了9.2%。
雖然醫生們的淨收入在醫療成本中只佔很小的比例，但大部分成本控制都是由我們負責經手的。僅僅一天的辦公室約診，我就要為我的病人開出各種處方，包括專家會診、手術、住院、x光照片，以及藥物等，總價值在3萬美元左右。保險公司對這些服務專案的報銷情況如何，勢必會影響我的決定。為了這個原因，醫生們沒辦法不重視金錢，免不了在正確（醫德）和成功（收入）之間作出艱難選擇。
我記起12年前接到過心臟外科醫生的賬單，那位醫生救了我兒子沃克的命。賬單上的總金額將近25萬美元。那我付了多少？只有5美元。第一次把沃克送去急診室時，他臉色蒼白、痛苦掙扎，醫生診斷出他患的是心臟病，這5美元就是當時我們需要自付的部分。那時我還只是個實習生而已，絕不可能為他的醫療費支付很多錢，要是這樣，我們早就已經為了兒子傾家蕩產了。但是有了保險，就意味著當時的每個人——不論是我和妻子、醫生，還是護士——唯一需要考慮的就只有我兒子的病情而已！這實在太美好了。不過，這也可能導致經濟學家所謂的「道德風險」，既然賬單是由其他人來付，那我就不會在乎為了救兒子要花多少錢，或是醫生要收費多少。對我來說，那些醫護人員救活了我的兒子，他們就算收100萬美金也不為過。不過，既然別人來結算這些賬單，所以還是把質疑收費的事情交給他們去煩吧。醫患與保險公司之間的對立關係由此而來。不管提供保險的是政府還是哪家公司，雙方恐怕永遠都免不了為了收費金額、拒付賬單、預先許可之類的事情扯皮。
儘管大家在付費問題上總是爭論不休，可醫療報銷的金額還是高得驚人。現今，美國醫生的酬勞比世界其他地方的同行都要高。我們的收入是受僱階層平均工資的7倍，而且這個差距還在不斷拉大（大多數工業化國家裡，這個比例都低於3）。所以，美國的醫療界才能夠吸引到大批人才加入這個行列，醫生們也比其他行業的人更願意在工作上付出努力。
但是，我們整個國家對那些沒有保險的人卻關心甚少。七個美國人當中，就有一個沒有保險。年齡不到65歲的人群當中，有三分之一將會在未來兩年內失去保險。這些人沒有達到貧困線以下，年齡上也沒有老到可以享受政府的保險，可是他們的工作也不理想，沒辦法給他們提供保險。這個群體很難找到願意為他們看病的醫生，非常容易被高額的醫療費拖累破產。而且事實證明，如果他們不幸患上高血壓、心臟病、闌尾炎和癌症等疾病，很可能無法及時發現，或是得不到充分治療。我們這套錯綜複雜的保險體系其實漏洞百出，必須作出變革的時候很快就要到了。
＊＊＊＊
跟外科主任面談過後幾天，我又來到他的辦公室，說出了我心目中那個數字。
「沒有問題。」他說，於是我們握手。從這一刻開始，我也得對自己的收入三緘其口了。之後，我們又聊了一會兒怎麼把研究融入實踐、我要值多少個夜班，還有怎樣騰出時間陪伴家人。眼看著即將踏上新崗位、履行新職責，我滿心歡喜，又有些擔心自己幹不好。
會面臨近結束的時候，我突然想起還有一個重要問題沒提出來。
「請問醫療保險方面的福利是怎樣的？」我問道。
美國政府專為老年人設定的保險計劃，其支付金額基本處於中間水平。——作者注