我曾經認為，當醫生最大的難關是學習技能。剛開始你信心滿滿，以為一切盡在自己的掌握，結果隨之而來的失敗馬上會把你擊倒。不過慢慢地，我發現其實學習並不是最困難的部分，就連高強度的工作也算不上是最可怕的，儘管有時候疲倦會把你逼近崩潰的邊緣。其實，醫生最難的地方在於瞭解自己的能力極限在哪裡，哪些東西是自己無力控制的。
托馬斯先生是我的一個患者。一年秋天，他來到我的門診看病。他患的是庫欣綜合症，這是一種跟激素有關的疾病，患者的腎上腺擴張，開始分泌大量的皮質醇。患了這種病，就像是不斷通過靜脈注射過量的類固醇一樣，而這種類固醇非但不能強健肌肉，反而會令肌肉無力。
托馬斯72歲了，之前他一直是個精力充沛的人，曾在紐約一所中學任教，退休後和妻子一起在鱈魚岬享受生活。他有高血壓，右側髖關節有時會犯關節炎，需要服藥控制血壓和關節炎，除此之外，他的身體算是相當健康的了。然而，去年冬天他拍攝x光片時，發現有問題，於是又去做ct掃描，結果顯示他的左腎長了一個六七釐米大小的腫瘤，是癌症。ct影像上，他的腎上腺略微有些膨脹，不過程度較輕，而且在當時，相比之下，癌症是更亟待解決的問題，於是托馬斯做了一次切除腎臟的手術，手術後，癌細胞看起來被及時控制住了，很快他就出院了。
可是過了幾個月，托馬斯的面部、腿部和雙臂開始明顯腫大，整個人看上去圓滾滾的，甚至有些膨脹。只要稍稍碰觸，身上就會出現淤傷，此外，他還莫名其妙地感染上肺炎——這種真菌性肺炎通常只出現在化療者或艾滋病患者身上，反覆發作，不見好轉。醫生們對他的情況都感到迷惑不解。他們給他做了各種檢查，最終發現他的皮質醇水平高得驚人，是庫欣綜合症。再次的ct掃描顯示，他的腎上腺已經擴張到常人的四倍，正在瘋狂地分泌皮質醇。醫生們又進一步檢查，想要找出致使腎上腺膨脹的原因（比如說，腦垂體障礙是常見的原因之一），可是一無所獲。
他變得越來越虛弱，非常容易疲勞，挪動一下都要費好大力氣。那年夏天，他開始爬不上樓梯；到了9月，連坐著的時候站起身來都得掙扎半天。他的內分泌科醫生嘗試用藥物來平衡激素，但是沒有效果。到了11月，他已經站都站不起來了，行動只能全靠輪椅。儘管一直在做抗菌治療，但他的肺炎還是不斷復發。激素從他的腎上腺不受控制地湧出來，正在一步步摧毀他的肌肉和免疫系統。
感恩節前夕，他被送到了我這裡會診。在點著白色熒光燈的陌生檢查室裡，他的妻子臉上流露出掩飾不住的驚慌表情，而他本人卻表現得相當鎮靜，即使坐在輪椅上，他也顯得頗有威嚴。他一米八幾的個頭，有加勒比黑人血統，說起話來清晰乾脆，十足一副當慣老師的派頭。
我也直接切入正題。我告訴他，唯一能解決問題的辦法就是把兩個腎上腺都切掉。我解釋說，腺體在腎臟的上部，就像兩個黃色肉質的三角形小帽子，右側的腺體隱藏在肝臟下方，而左側的在胃部後側。把兩個腺體都切除是很極端的辦法，雖然可以解決原本激素分泌過多的問題，可是切除後會矯枉過正，造成分泌激素過少，從而導致低血壓、抑鬱，疲勞感也更嚴重，而且一旦遭遇感染或外傷，自身無法產生應激性反應，這是非常危險的。雖然服用激素藥物能夠減輕上述影響，但也無法完全解決問題。而且這是個大手術，可能會引發嚴重的併發症，如失血過多、器官衰退等都有可能出現，尤其是考慮到他目前的健康狀況這麼差，之前又經歷過切除惡性腫瘤的手術，風險肯定更大。不過，如果不做手術的話，他的身體絕對會逐漸衰弱下去，最多隻能活幾個月。
托馬斯不想死。但他也坦承自己更害怕手術，害怕手術給他帶來的傷害。他不想承受痛苦的折磨，不想離開家。我告訴他必須戰勝恐懼心理。我問他，他的願望是什麼？他說他想要過正常的生活，希望能夠和妻子相依相伴，再度漫步在家附近的海灘上。我說，為了這些希望，他應該做手術。毫無疑問，手術是有很高的風險，恢復也會很困難，而且手術不一定能達到目的。但那是他唯一的機會。如果一切順利，他所希望的生活將會成為可能。他同意做手術了。
從技術上來說，手術進行得非常順利。腎上腺切除之後，他的皮質醇水平急劇下降，而且通過藥物可以將之控制在正常的範圍之內。死神已經遠去。不過，直到現在我寫下這些內容的時候，手術已經過去了七個月，他還是沒能回家。他昏迷了三個星期，肺炎反覆發作，我們不得不給他實施氣管切開術，並且插入一根進食管；後來，他的腹腔被感染，必須插入多個排洩管；醫院裡流傳的兩種不同細菌又使他患上了膿血癥。他躺在重症監護室裡度過了整整四個月，本來肌肉就很衰弱無力，如今身體這麼虛弱，行動更加困難了。
目前，托馬斯處於長期治療中。最近有一次，他躺在擔架上，被送來我的辦公室。復健醫生告訴我，他的力氣正在一步步恢復。可是在我的辦公室裡，他連從枕頭上抬起頭來都很費勁。我捂住了他的氣管切口，這樣他才能夠說話。他問我，他什麼時候能夠再站起來，什麼時候能回家。我告訴他，我也說不好。他開始哭泣。
今天，我們能夠運用現代醫學的先進科學和技術。雖然學習運用這些技能已經很讓人頭痛的了，然而，其實理解它們的侷限性才是最為困難的部分。
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一天，我妻子在新罕布什爾州的堂兄為了他12歲的女兒卡莉打電話給我。一年多以前，卡莉開始時不時地感覺透不過氣。胸部x光片顯示她的胸腔裡有一個團塊。那是個淋巴瘤，跟彼得·富蘭克林在醫學院上學期間所患的腫瘤相似。按照卡莉當時的病情階段，能夠治癒的機會超過80%。她做了六個月的化療，頭髮都掉光了，嘴巴長滿水泡，身體也變得很虛弱，時常噁心作嘔，但癌細胞總算消失不見了。
然而，僅僅過了幾個月，腫瘤再次出現，大小跟之前一樣。關於淋巴瘤在化療後再次出現的情況，書本上也沒有給出具體的資訊，只是說：「預後（根據經驗預測的疾病發展情況）很差。」不過，卡莉的腫瘤科醫生還是拿出了幾套可供選擇的治療方案。卡莉和她的家人決定嘗試一種新的化療。可是剛做完一個療程，她的白血球總數就急劇減少，住在醫院裡好幾周才恢復過來。醫生跟她和家人一起商量了接下來的治療措施。他們共同決定還是盡力推進治療，於是換了另一種化療方式。結果，白血球總數再次急劇下降，而腫瘤卻一點也沒縮小。
跟我通電話的是卡莉的父親羅賓。他不知道該怎麼辦。已經嘗試過三種化療方法，可癌細胞還在生長。為了抽出腫瘤造成的胸腔積液，醫生在卡莉的胸腔裡插入1釐米粗的軟管。她又忍不住嘔吐了，連進食都很困難。她渾身無力，一天天消瘦下來。胸管、腫瘤、扎針和換繃帶，卡莉幾乎每小時都要經歷一次疼痛。還有一些可以選擇的治療辦法——其他的化療方式、實驗性治療，甚至還可能進行骨髓幹細胞移植，但是羅賓想知道，自己的女兒究竟還有多少機會。他們應該再讓她接受更多的治療（同時也意味著更多折磨），還是把她帶回家等死？
醫生能做到什麼，不能做到什麼，許多人認為兩者之間的界限簡單明瞭，就好像病床上畫著一條筆直的分界線一樣。批評家們總是對我們表示出不滿，說醫生們把國民醫療費用的四分之一都花在挽救只剩下六個月生命的病人身上，這是不合理的。也許我們確實可以把這部分徒勞無益的花費節省下來——只要我們知道病人什麼時候只剩下最後六個月的生命。
既然病人不一定會死，我們醫生當然會奮戰到底。通過一位朋友，我結識了小沃森·鮑威斯，他是全國有名的產科教授，現在已經從北卡羅來納州立大學榮譽退休。交談的時候，我問他，在他的職業生涯中，最值得驕傲的事情是什麼？我以為他會提到實驗室裡的新發現或產科方面的新技術——他做過關於給胎兒傳輸氧氣方法的基礎性研究，而且是美國首批發現如何給胎兒輸血的人之一，但他告訴我，讓他最感驕傲的是1975年在科羅拉多州立大學進行的一次實驗，那時他還只是個年輕的產科醫生。當時的醫學界普遍認為，早產兩個月及兩個月以上的嬰兒幾乎沒有存活機會。因此，醫生不會為他們採取什麼救治措施。然而，他決定治療這些嬰兒，不管他們渾身多麼青紫，體質多麼虛弱，個頭多麼瘦小。他找了幾位醫生，組成一個小組。他們並沒有採用什麼新技術，而是完全按照普通足月嬰兒一樣的處理方式。如果遇到嬰兒難產，就做剖腹產手術，而在此之前，醫生不會為了挽救一個沒有生存希望的嬰兒而給母親做手術。不管嬰兒看上去多麼軟弱無力、奄奄一息，都進行靜脈輸液，給他們戴呼吸機。醫生們發現，這些早產嬰兒出生時雖然只有一兩公斤重，但絕大部分都可以存活下來，正常、健康地成長——只要醫生們為他們奮戰到底。