在我看來，這就是醫療工作的真實面貌：過程有些混亂，但充滿人情味，醫生細心認真並盡職盡責——任何病患都應該得到這樣的醫療服務。接著，我到了明尼阿波利斯。
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近40年來，費爾維尤大學兒童醫院的囊腫性纖維化治療中心的主任不是別人，正是沃倫·沃裡克，那位在勒羅伊·馬修斯宣佈的成功率引起世人懷疑之後，曾經展開過調查研究的兒科醫生。從那時起，沃裡克就一直在鑽研，怎樣做才能取得比其他人都優秀的治療結果。他認為，方法其實很簡單，這也是從馬修斯那裡學來的——只需盡一切可能保持患者的肺部暢通即可。費爾維尤的患者接受的治療方法跟全國各地的患者都一樣：稀釋分泌物和暢通呼吸道的噴霧治療法、抗生素，以及每天按規定敲擊胸腔。不過，沃裡克採取的每一項具體措施都跟別處有所不同。
一天下午，我來到他的門診室，他正在給一個17歲的高一學生看病，她的名字叫簡，六歲時被確診患有囊腫性纖維化，一直由沃裡克治療。那天是她三個月一次的常規體檢。她一頭齊肩的頭髮染成黑色，畫著艾薇兒式的眼線，每隻耳朵上各戴了四枚耳環，一側的眉毛上釘了兩隻眉環，舌頭上還有一枚釘飾。沃裡克76歲，身材高大，駝背，看上去有些邋遢，穿著一件很舊的粗花呢外套，皮膚上散佈著點點的黃褐斑，頭髮灰白稀疏，從外表看來，活像一箇中世紀的、顫顫巍巍的老學究。他在簡的面前站了一會兒，揹著手俯視她，然後說：「那麼，簡，為了讓我們成為全國最好的治療中心，你都做了什麼？」
「還真是有些費勁呢，你知道的。」她說。
他們在互相開玩笑。她的狀況很好，上學也很順利。沃裡克拿出了她最新的肺功能測量結果，有些輕微的下滑，就跟艾麗莎一樣。三個月前，簡的肺功能是正常值的109%——事實上還高於正常孩子的平均水平；而現在大約是90%。這個結果還是不錯的，況且數字上有一些起伏也是很正常的。但沃裡克的看法不同。
他擰起了眉頭，問：「為什麼退步了？」
簡聳了聳肩。
最近咳嗽了？沒有。感冒了？沒有。發燒了？沒有。她確定自己按規定做治療的嗎？是的，當然。每天都在做？是的。有沒有漏掉過？當然有了，每個人都會有忘記的時候。多久漏掉一次？
接著，慢慢地，沃裡克從她嘴裡挖出了真正的答案：原來，最近幾個月來，她幾乎就沒有做過治療。
他接著追問：「為什麼不做治療？」神情既不驚訝也不憤怒，看上去是真的很好奇，就像以前從未遇到過這麼有意思的情形一樣。
「我不知道。」
他繼續問：「是什麼令你不做治療的？」
「我不知道。」
「這裡，」他指著自己的腦袋，「在想什麼？」
「我—不—知—道。」她說。
他停頓了一會兒，然後轉向我，換了一種語氣。他說：「囊腫性纖維化的病人有個問題，就是人人都覺得自己是科學家。他們總是愛做試驗。一做試驗，我們就得幫他們解釋其中的問題。他們會自己停止做治療，結果呢？他們也沒有生病啊。所以，他們就得出結論，沃裡克醫生是在瞎扯！」
「但我們來看這些數字。」他對著我說，沒有理會簡。他走近牆上掛的一塊小黑板。這塊黑板看起來很舊了，使用率一定很高。「每天，囊腫性纖維化患者感染嚴重肺部疾病的風險是0.5%。」他把數字寫在黑板上。簡骨碌碌地轉動眼睛，腳開始在地上輕磕。「而接受治療的患者每天感染的風險是0.05%。」他接著一面說，一面把數字寫下來。「所以，當你做試驗的時候，就是在考察99.5%和99.95%之間的差別。這麼看來，似乎根本沒什麼差別對嗎？無論接受治療與否，在特定的一天裡，你保持健康的機會都基本上接近100%。但其實——」他停頓了一下，朝我走了一步，「差別很大。」他用粉筆寫出算式。「以一年為單位來計算，做治療，平安度過一年的機會是83%，而不做治療，機會只剩下16%。」
這時，他轉向簡。「你這一輩子怎麼保持健康？怎麼才能一直活下去，直到變成一個老年患者？」他問她。她的腳不再磕地面了。「我不能向你承諾任何事，只能告訴你可能的機率。」
從這短短的一席話中，我領悟到他心中懷有的核心世界觀。他相信卓越的成果來源於每一天的努力，因此要看清楚99.5%的成功和99.95%的成功之間的差異。當然，人類從事的很多事情都是如此：投籃、生產微電子晶片、快遞包裹等等。醫學與它們的不同之處在於，這個極其微小的差額會導致人失去生命。
然後，他繼續設法撬開簡的嘴巴，探尋她沒有繼續治療的原因。最後，他得知她新找了一個男朋友，還找了一份上夜班的工作。男朋友有自己的公寓，所以大部分時間她不是在那兒，就是在朋友家裡，很少回家做治療。而且學校裡頒佈了新的規定，她白天每次服藥都必須到護士那兒去，所以她有時去有時不去。她說：「真的很麻煩。」他發現有些藥她吃了，有些藥沒吃。她吃其中的一種藥，是因為那是她感覺唯一一種有點實際作用的東西。她也服用維生素。（「為什麼會吃維生素？」「因為那些藥丸兒很酷。」）其他的藥她都沒有吃。
沃裡克給了她一大堆建議，每天放學後都要回家做噴霧治療，並讓最好的朋友督促自己；還要把重要的藥物放在包裡或口袋裡帶到學校，自己服用。（「護士不會允許的。」「那就別讓她知道。」他說。原本吃藥是為了治病，現在他居然巧妙地把它變成一種叛逆行為。）到這裡為止，簡都點頭接受了。「但還有一件事，」他說，「為了收復失地，你得來醫院接受幾天治療。」她盯著他。
「今天就要嗎？」
「對，今天就要。」
「那明天呢？」
「我們已經被疾病打敗了，簡，」他說，「失敗了就得承認，這很重要。」
聽到這些，她開始哭泣了。
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沃裡克之所以能取得卓越的成績，是因為他專注於自己的事業、積極進取，並且富有創造力。他為病人考慮周詳，不斷敦促他們，隨時都能迸發出奇思妙想。20年前的一天，他一邊聽教堂唱詩班合唱，一邊思索如何才能更好地給病人做檢查，突然他設想出一種新型的聽診器，他稱之為「立體聲聽診器」。這種聽診器上垂著兩隻鈴鐺，可以以立體聲的形式傳遞肺部聲音。他找了一位工程師幫他製作出來。那天，他拿出這個儀器聽簡的肺部，一隻鈴鐺放在簡的右側胸口，另一隻放在左側，堅持認為自己可以清楚地分辨出每片肺葉的聲音。
他還發明瞭一種新的咳嗽方法。病人只是主動把痰液咳出來是不夠的，他想讓他們咳得更加徹底。後來，在辦公室裡，沃裡克讓另一個病人練習他發明的咳嗽方法。病人的雙臂向上伸展，大張開嘴，收縮鼻孔，把腰彎到最低，讓壓力積聚，然後站直身體，一鼓作氣把所有東西都咳出來。（「再來一次！」沃裡克鼓勵他，「再用力一點。」）
他最具影響力的發明是在差不多20年前，那是一種給病人穿的背心，可以機械化地錘擊胸腔。對囊腫性纖維化的患者來說，最麻煩的就是要每天進行護理，這過程十分麻煩，尤其是人工敲擊胸腔，無法自己完成，需要倚賴家人的盡職盡責，要保證準確敲擊在病人胸腔的14個部位上。做這個還得持之以恆，每天兩次，日復一日，年復一年。有些研究發現，把測血壓用的橡皮箍袖帶套在狗的胸口，隨著每次的充氣和抽氣，狗肺部的分泌物會流動起來。沃裡克被這個現象吸引住了，20世紀80年代中期，他據此發明出一種現在已被人們熟知的背心。這種背心的外形很像防彈衣，有軟管從兩側伸出，與一臺空氣壓縮機相接，壓縮機以很高的頻率將一股股氣流迅速壓進或抽出背心。（有個病人穿著這樣的背心跟我交談，他整個人都在震動，好像正駕駛一輛汽車賓士在坑坑窪窪的鄉村土路上。）
跟大多數其他的治療中心一樣，明尼蘇達囊腫性纖維化中心也由一些醫生和很多員工組成。沃裡克每週都要召開會議，瞭解每個人對患者的治療情況，他要求大家達到整齊劃一的標準，很多臨床醫生們都覺得不堪忍受，有些甚至十分惱火。一位醫生這麼表述：「他可能是有些缺乏，嗯，對不同治療方案的尊重。」雖然1999年他從中心主任的位子上退了下來，由自己的門徒卡洛斯·米拉接任，但他依然是這裡的靈魂人物。即使患者的肺功能達到正常值的80%，甚至90%，他們都不會滿意。他們的目標是100%，或者更好。在這裡，將近10%的孩子都做手術放置了橡膠管到胃裡面，他們通過這個獲取補充的食物，因為根據沃裡克的標準，這些孩子的體重增長得不夠。沒有研究表明必須採取這種措施。但在這家中心，近10年來沒有一個兒童或青少年死亡。年紀最大的病人已經67歲了。
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在醫學領域裡，我們早就清楚在病人身上做試驗的危險性，敢這麼做的醫生都頗具牛仔精神。我們竭盡所能地將療法限制在已經確立的研究發現。而沃裡克卻堅定不移地只關注患者的實際治療成效，因此才能成功地發明新療法。他說，《國家臨床治療指南》只不過是「過去的記錄，僅此而已——它們也會有過期的時候」。他探訪另一位病人斯考特·皮耶博的時候，我也一起去了。皮耶博來到費爾維尤的時候是32歲，已經失去80%以上的肺容量。他非常虛弱，連走路都上氣不接下氣，根本不能工作，之前的醫生預計他活不過一年。不過，那已經是14年前的事情了。
「有些時候，我想，到此為止了——我過不去這個坎兒了，」皮耶博告訴我，「但有些時候又覺得，我能活到60歲、70歲，甚至更久。」過去的幾個月裡，沃裡克讓他嘗試新的方法——除了每天兩次、每次30分鐘之外，每天中午午休時也穿上背心。皮耶博頗費了一些時間才習慣穿著那個震動的東西睡覺，但他很快就能夠打保齡球了，這可是他多年以來頭一次能夠較大幅度地活動身體。他加入了一個每週打兩次球的社團。雖然身體狀況不允許他打完四局，第三局的分數也總是較差，但平均成績還是不錯的。「斯考特，為了你能堅持打完第四局，你覺得我們可以怎麼做？」沃裡克問。皮耶博說，他發現在溫度較低——低於攝氏10度——而且溼度低於50%的情況下，自己表現得要好一些。於是沃裡克建議，在氣溫較高或者溼度較大的天氣，以及打球的日子裡多穿一個小時背心。皮耶博說他會試試的。
我們總是認為，一個醫生的能力主要由他掌握的知識和技術決定。但明尼阿波利斯——其實還包括伊拉克的戰地醫療帳篷、暴發脊髓灰質炎的印度村莊、全國各地的產房，以及我在這本書裡描述的其他地方——的事例告訴我們，知識和技術只是醫學中最簡單的部分。即使是掌握了高階的知識和精妙的技巧，也不一定能夠取得出色的治療成果；還有很多無法量化的因素，如進取心、勤奮程度和創造力，都會對結果產生巨大的影響。在辛辛那提和明尼阿波利斯這兩個地方，醫生們的能力相當，也都通曉囊腫性纖維化的相關病理資訊。但如果安妮·佩奇在明尼阿波利斯接受治療，雖然她還沒有出現呼吸問題，病情也沒有顯著惡化，她的胃裡很可能已經被置入一根進食軟管，沃裡克的團隊一定也會始終關注她，找出辦法使她的呼吸狀況好於常人。
唐·貝里克相信，某些醫療實踐之所以能取得更為卓著的成效，關鍵在於一些細微之處的差別，而這些細微的差異其實是可以被辨別並學習的。只是因為大家不知道誰才是真正做得出色的人，所以學不到那些經驗。只有當我們瞭解了所有人的醫療成效，才能比較並判斷出誰是最頂尖的，才能向他們學習。貝里克認為，如果我們真的求知若渴，想知道別人如何取得出色的成績，那麼優秀的理念一定會傳播開來。
目前，人們正在將貝里克的這套理論付諸實踐並加以檢驗。2006年12月，囊腫性纖維化基金會成功地說服了所有的治療中心，為減輕該疾病對美國民眾的嚴重影響，公開他們各自的治療成效。現在，這些資訊全部公佈在基金會的網站上，供公眾瀏覽，這種做法在醫療界尚屬首創。
辛辛那提治療團隊已經開始按照沃裡克的方法，監控每位病人的營養狀況和肺功能，他們越來越渴望提高自己的治療效果。然而，你肯定會產生疑慮，如果大家都相互模仿，這個領域究竟還有沒有可能再出現一些像沃裡克那樣衝勁十足、不斷試驗的人。在基金會醫療質量改進部門的負責人布魯斯·馬歇爾看來，自從基金會開始將所有的醫療中心團結起來，大家互通有無，短短幾年裡，一些榜樣就應運而生。每一家治療中心都取得了長足的進步。但是，跟費爾維尤類似水準的幾家中心依然處在進步的最前列。
「你觀察一下它們的進步速度，會發現排名在前四分之一的醫療中心進步得最快，」馬歇爾說，「它們有被人超越的危險。」也許，成為一家最優秀的中心，首先必須具備的就是學習和創新的能力，所以他們能比其他人更迅速地學習和進步。
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無論我們多麼努力地提高平均水平，鐘形曲線始終還是存在，一旦承認這個事實，就得面對一大堆問題。處在平均線以下會不會對醫生不利？我們要把自己的成績告知患者嗎？患者會不會離開我們？平均線以下的醫生會比平均線以上的醫生收入少嗎？所有這些問題的答案恐怕都是肯定的。
舉例來說，最近，醫生的薪酬體制已經在迅速朝著「按質付酬」的方向轉變。（雖然沒有明說「庸者減酬」，但實際上就是那麼一回事。）目前在全國範圍內，安泰以及藍十字等保險商給未達到規定的醫療質量要求的醫生付款時，會扣除10%或更多的部分，直到該醫生達標為止。醫療保險還決定，做腸移植手術的外科醫生如果未達到預先設定的成功率，將不予付款。這種做法很可能延伸到其他手術領域。醫生們當然會因此而坐立不安。我曾經參加過一次相關概念的推介會，聽眾都是醫生，聽到這種說法還是頭一遭。到最後，人群中的一些人幾乎是在義憤填膺地大喊：「聽這意思是要根據等級給我們付錢了？誰來劃分這個等級？看在上帝的份兒上，到底怎麼個劃分法子？」
其實如今，我們醫療界也不是唯一一個被劃分等級的領域。滅火員、執行長和銷售員都分等級，連教師也分等級，而且有些地方還按照等級拿薪水。不過就這樣被人以等級評判，我們的心裡都感覺很不自在。那些劃分的標準好像沒一個合適的，沒有考慮到我們無法控制的環境因素，有些有謬誤，並不公平。但是，樸素的事實依然沒改變，一切人類活動中都有鐘形曲線的存在，對比優劣之間的差異往往十分關鍵。
我問昂娜·佩奇，假如為了把辛辛那提囊腫性纖維化治療中心變成「全世界最好的治療中心」，她自己已經全身心投入，這裡的醫護人員也已經竭盡全力，但最終的成效比照發現其還是停留在中等水平，她會怎麼做。
「我不相信會有那種可能。」她告訴我。她說，大家都很勤奮，她根本無法想象他們會失敗。
不過，當我再次追問，她告訴我：「假如它仍停留在中等水平，我想我們不會繼續在這裡治療。」然後她又考慮了更多的問題。就因為那些數字，她真的會把安妮從多年來一直全心全意照顧她的醫生和護士們身邊帶走嗎？也許吧。但她同時也希望我能夠理解，那些醫護人員付出的努力對他們一家而言非常重要，是她用語言遠遠無法表達的。
本來我不必過於糾結上述那些問題，可是後來也禁不住開始思考，我在自己的手術領域裡是處於鐘形曲線的哪個位置呢？在我的專業裡，也就是內分泌系統腫瘤外科，我相信自己的專業能力會比那些只是偶爾做此類手術的醫生要強，但我已經上升到沃裡克那樣的境界了嗎？我非得回答這個問題嗎？
對於每個有較強責任心的人來說，最困難的問題莫過於，萬一我處於中等水平怎麼辦？假如把經驗相當的外科醫生放在一起，將大家的手術結果進行比較，然後發現我是其中最差的一個，那麼，我會交出自己的手術刀。但如果我的水平是b-呢？在我工作的城市裡，外科醫生多如牛毛，我怎樣才能找出充足的理由將病人置於自己的手術刀下？我可以告訴自己，總得有人屬於中等吧。如果鐘形曲線真的成立，那現實就是大多數醫生都是中等水平而已，成為他們中的一員也沒什麼可羞恥的，對吧？
不對。當然會感覺羞恥。真正的問題不是處於中等水平，而是就此滿足。眾所周知，對於我們大多數人來說，平庸就是我們的宿命。我們身邊的人在某些方面平庸，比如長相一般、鈔票不多、網球技術不怎麼樣等等，我們完全能夠接受。但假如普普通通的是你的外科醫生、孩子的兒科醫生、警察局，或者當地的中學呢？當賭注是我們的生命和孩子的生命的時候，任何滿足於平庸現狀的人提供的服務我們都不想要。