某天，我在手術室裡做手術。站在我旁邊的是麻醉組的成員馬克·西蒙，他29歲，是醫院的實習醫生。手術並不複雜，所以我們開始聊天。我提到自己一直在思考的囊腫性纖維化治療體系，結果沒想到，這個話題正好觸及他的痛處，因為馬克本人就患有這種疾病。我事先一點也不知道他的病，儘管我們已經合作過很多次，而且他身材矮小，經常發出刺耳的咳嗽聲，這些正是這種病患者的常見症狀。他告訴我，疾病使他經歷了極度痛苦的煎熬。在醫學院學習的前三年，他還能保持健康。但是到了第四年，他的病情惡化了，必須住院四周。接下來的一年在波士頓實習，他也耽誤了六週。現在是他實習的第二年，才剛過一半，他已經又住了一個月院。29歲的他心裡再清楚不過了，這種病的患者平均壽命只有33歲。所以我們集中討論的問題是：哪種方式更有可能挽救他的生命——投資試驗室科學，還是努力提高現有醫療方法的功效？
大多數人想到的答案一定是投資實驗室科學，找到治癒疾病的方法。1989年，科學家發現了囊腫性纖維化的致病基因，在當時看來，投資實驗室科學的確是個明智的選擇，人們相信只需幾年就能夠找出治癒疾病的方法。然而，期盼的進展並沒有出現。馬克沒有放棄希望，他相信這種病終有一天會有辦法治癒的，但是否來得及挽救他的生命呢？他並沒有把所有希望都寄託在這上面。他說，相反的，運用已有的知識技術，提高和改善臨床療效，這才是他的希望所在。他認為，相比之下，這個方式能夠挽救更多的生命。我也贊同他的觀點。
當然，不管是囊腫性纖維化、兒童淋巴瘤、心臟病，或是其他任何損害人類健康的疾病，我們都需要不斷創新，拓寬知識，發展新的治療方法。但現實情況是，我們並沒有有效地運用科學已經賦予我們的能力，我們也沒有付出多少努力去改變這個現狀。而另一方面，當我們把成效作為一門科學，如醫護人員在洗手、醫治戰場傷員和接生嬰兒等方面所做的那樣，成千上萬的生命得到了挽救。事實上，為了提高醫療成效而進行的科學投入——眼前看來雖然只佔科研預算的極小部分——到了下一個十年，將會比實驗室科學挽救更多人的生命，比起基因破譯、幹細胞療法、癌症疫苗，以及其他我們在新聞裡聽過的一切實驗研究，它能夠救活更多人。再也不會有比這更豐厚的回報了。
以乳腺癌為例。1990年以後，在工業化國家裡，乳腺癌的死亡率已經下降到大約25%。最近，對美國乳腺癌檔案資料的研究表明，死亡率下降的原因，至少有四分之一、甚至可能超過一半要歸功於女性更多地採用了乳房x光片檢查。乳房x光片能夠及時發現體積尚小、還無法觸控到的乳腺癌腫瘤，讓患者在癌細胞擴散之前及早得到治療，從而挽救患者生命。但這種方法要想發揮作用，關鍵是女性必須每年一次、按時進行乳房x光片檢查。如果間隔時間超過一年，乳腺癌腫瘤就有可能在患者毫無察覺的情況下形成、生長並擴散。
那麼，有多少女性每年做一次乳房x光片檢查？7名女性中，有1名能連續堅持5年；16名女性中，只有1名能堅持10年。沒做檢查的原因五花八門。責任當然往往在女性自身，但她們之所以不堅持做檢查，有幾種潛在的主要原因，包括做檢查耗費時間、令人不適、很麻煩，有這種設施的醫院不多，對於沒有醫療保險的人來說價格太昂貴，而且做完檢查後很少能得到相關結果和提示。美國政府和私人基金會每年花費近十億美元研究乳腺癌的新療法，卻極少有人想到投資改善乳房x光片檢查的舒適度和方便性，儘管研究結果一致表明，單單更規律、更合理地運用這一項技術，就能將乳腺癌的死亡率減少三分之一。這只是其中一個例子而已，能夠說明提高醫療實踐的成效會獲得的巨大成果。
然而，直到我留意觀察了世界上其他大多數地方的醫療實踐之後，才算是徹底、深刻領悟了提高醫療成效所帶來的巨大潛在價值。在那些地方，挽救人們生命的最大希望就在於提高醫療成效，而不是什麼遺傳學研究。
＊＊＊＊
2003年，我終於完成了外科訓練。在開始正式執業之前，我決定先以訪問醫生的身份前往印度考察，那裡是我的祖籍。在兩個月的旅程中，我先後在印度境內的六家公立醫院工作，有安置了2000張病床的定點醫療中心，也有鄉村農舍醫院以及普通的全科醫院，平均每個地方我都逗留了一兩週時間。
其中一家是地區醫院，為包括烏提村（我父親的故鄉）在內的一些地區提供醫療服務。烏提村隸屬馬哈拉施特拉邦，位於孟買以東約650公里處，在卡納塔克邦（也就是我見證脊髓灰質炎掃蕩行動的地方）的正北面。我父親家族的大部分親戚都還在那裡生活，他有12個兄弟姐妹，都是農民，種植甘蔗、棉花，還有一種叫做高粱的農作物，這些就是他們的經濟作物。有了滴灌裝置，他們一年能有兩次收成，再加上父親寄來的錢，足夠他們維持殷實的生活。烏提有公路和電力，一些家庭還有自來水。營養不良不再是困擾人們的問題。如果村民病了或者需要體檢，那兒有一個初級衛生所，裡面有一個醫生，大概每週來一次。要是村民得了瘧疾或腹瀉方面的疾病，衛生所的醫生會把病人送到附近小鎮烏馬克海德的農舍醫院。倘若是更嚴重的疾病，他會把他們送到110公里遠的南戴德地區醫院。我的堂兄之前患腎結石就是在那裡治療的。
不過，南戴德地區醫院是那裡唯一的一所公立醫院，要負責為1400個像烏提這樣的村莊、總計大約230萬人口提供醫療服務。醫院有500張病床，3個主要的手術室。我到訪的時候，發現這裡只有九名外科醫生。（想象一下整個堪薩斯州只有九名外科醫生的情形！）醫院的兩棟主樓都是四層高，用水泥砌成，外牆粉刷著淺褐色的灰泥塗層。外科醫生們每天早晨一到醫院，就會看到幾百號人水洩不通地圍在那裡，拼命地往門診部裡面擠。其中至少有兩百人是來看外科門診的。外科住院部也總是人滿為患，請他們去給其他科的患者會診的電話也總是接連不斷。令我疑惑不解的是，他們是怎麼完成工作的？外科醫生們要做那麼多疝氣手術、腫瘤切除手術、闌尾手術，還有腎結石手術，自己還要睡覺、生活，他們是怎麼辦到的？
一個普通的早晨，在門診部，我參觀了阿希什·莫特瓦醫生的上班生活。他是個普外科醫生，快40歲了，那天輪到他值班。他留著湯姆·塞立克式的小鬍子，穿著卡其布褲子，一件藍色襯衫，領口的紐扣敞開著。他沒穿白大褂，一支鋼筆、瘦削得近乎羸弱的雙手，以及他的頭腦就是全部工具。
南戴德的門診部跟我在印度其他地方看到的都不一樣。在夏季的高溫中，這裡熱得好像蒸籠一樣，牆上的油漆一片片地剝落下來，洗手池髒得變成了褐色，龍頭也都壞了。每間房間都設有一張金屬桌子和一些椅子，房頂掛的吊扇「嗡嗡」地高速旋轉著，空白紙張被裁成正方形，壓在一塊石頭下面——這是供醫生們寫處方用的。自始至終都有四位、六位，有時甚至八位患者同時想讓醫生給自己看病。檢查的時候就到一個滿是破洞，又薄又透的布簾子後面去。
一個小時之內，莫特瓦就看了很多病人。一個60歲的老農說自己體重下降、腹瀉、胃的左上部有個腫塊；一個十幾歲的男孩肚臍上方曾經被刀割傷，那個位置現在生了膿瘡，發熱腫痛；三個人說自己腹部右上部位疼痛，其中兩個帶來了超聲波報告，確診有膽結石；一位31歲的人力車車伕侷促不安地走進來，他的下巴上長了一個胡桃大小的腫瘤；一位包著頭巾、走路一瘸一拐的70歲老人褪去褲子，給醫生看他右側腹股溝上的疝氣腫塊，他說那裡一直在痛；一位父親帶來了七歲的兒子，他兒子被證實患了直腸脫垂；一位沉默寡言、戰戰兢兢、30來歲的婦女解開紗麗，露出乳房的皮膚，上面長了一個小孩拳頭般大小的惡性腫瘤。
那天上午的三個小時裡，莫特瓦總共看了36個病人。儘管周圍嘈雜不堪，他還是表現得鎮定自若。他一邊用大拇指和食指理著鬍鬚，一邊安靜地細看病人推到他面前的病歷檔案。然後，他用一種緩慢從容的語氣講話，這種語氣能夠吸引病人的注意力，讓人不由自主地認真傾聽。有時候他的態度也難免有些生硬，但他儘量給每個病人留出片刻時間，分別進行單獨診治。
由於時間不足，無法為病人做全面檢查、詳細詢問病史或解釋，他主要依靠自己迅速靈敏的臨床判斷，這是從長期的工作中磨鍊而來的。他讓幾個病人去做x光檢查和化驗，其餘的人就當場作出診斷。他叫一名實習醫生到隔壁的治療室幫那個男孩擠清膿腫，指示另一名實習醫生幫膽結石病人和疝氣病人安排手術時間，還給一個有腹瀉和腹痛症狀的婦女開了驅蟲藥，讓她回家。
令我特別受到觸動的是他對那位侵蝕性乳腺癌患者的治療。來到印度之前，我曾猜測這類晚期癌症所需的複雜、昂貴的治療方法，如化療、放療和手術，應該是他們的醫療體系所無法負擔的，醫生們一定會把像她那樣的患者送回家等死。但莫特瓦沒有這麼做。而且按照規定，這是不允許的。他直接將那名婦女收治入院，當天下午就開始親自給她做化療。
作為一名外科醫生，我不知道怎麼安全地給病人實施化療。在西方國家，這是很複雜的問題，只有腫瘤學家才知道具體的操作措施。但在印度，大多數的抗癌藥物都被製藥商生產出價格低廉的版本（山寨版）。在我去到的各個地方，外科醫生都會在擺著長凳和摺疊椅的臨時治療室裡診斷和使用環磷醯胺、甲氨蝶呤和氟脲嘧啶（以上幾種均為抗癌藥物）。出於必要，他們找出一些折中方法。在富裕一些的國家裡，醫生們會監測患者的血球計數，以預防併發症的出現，但他們沒有這樣做；為了保護患者的靜脈免受藥劑侵蝕，我們通過造價昂貴的中心靜脈導管給藥，而他們卻通過病人胳膊和手背上的末梢靜脈給藥。但他們也能讓患者完成化療。放療也是一樣。如果有鈷60（美國20世紀50年代使用的放射療法），外科醫生們就會自行安排並實施放療。假如治療對腫瘤起作用，他們就會接著實施外科手術。這是經典的治療方法，只不過他們發明的途徑與我們不同罷了。
＊＊＊＊
我很快就發現，大多數來到地區醫院就診的人患的都是在美國常見的疾病，這本身就能說明一些問題。在我父親村子外面的農舍醫院裡，收治的病人有一半都患的是西方國家不多見的一些疾病，如痢疾、肺結核、瘧疾等，但人們一般都不會因此而死亡。初級診療水平已經有了很大的進步，居民的生活水平也提高了不少。目前，印度人民的平均壽命已經從幾十年前的32歲增長到65歲。（我到印度的時候，我的兩位姑母分別是87歲和92歲，仍然能夠在田間勞作；我的祖父去世的時候是110歲——他從公共汽車上摔下來，導致腦出血。）人們還是會感染霍亂和阿米巴病，但基本都會康復；他們也會面臨我們面臨的那些疾病——膽囊問題、癌症、疝氣、車輛撞傷等。如今在印度，導致死亡的第一大殺手是冠心病，而不是呼吸道感染或痢疾。而且，大多數人，即使是沒有接受過教育的人，都知道醫學可以幫助他們戰勝「病魔」而存活下來。
然而，他們的衛生醫療體制最初並不是為了戰勝這類疾病，而是為了控制傳染病而設立的。印度政府每年的衛生預算是人均四美元，即使全部用於防治傳染病也是少得可憐，對付心臟病之類就更是遠遠不夠。改善營養不良、免疫和衛生狀況仍然是亟待解決的問題。但需要外科手術和其他專科治療的人潮也從未中斷。那天上午到南戴德醫院看外科的250餘名病人當中，起碼有50人需要做手術。而醫院的手術室和人手僅能夠應付每天15臺手術。其餘的人都必須等待。
我所到之處的情形都差不多。我以訪問醫生的身份在德里的全印醫學科學學院侍了三個星期。德里在印度屬於經濟發達的大城市，有寬頻設施、自動提款機和購物廣場。六車道寬的瀝青馬路上，本田、豐田轎車和奶牛、人力車互相搶道。全印醫學科學學院是印度資金最雄厚、人才最優秀的公立醫院。但即使在這裡，也有一張等候手術的患者名單。一天，我和負責管理這份名單的高階住院醫生交談。名單登記在一個硬皮的預約本里面。他討厭這個工作。他的小組有三名外科醫生，本子裡記錄的、等待其中一名醫生做手術的就有四百個患者。手術已經安排到了六個月以後。他說，他試著優先安排癌症患者，但不斷有人拿著政府官員、企業老闆和醫院領導們的信件來找他，要求他把手術日期提前。不得已，他必須幫他們調整，於是還得把最不緊急的手術繼續往後挪。
南戴德醫院沒有像這樣正式的等候名單。醫生們只是收治病情最緊急的病人，只要空間、物資允許，就給他們動手術。因此，三間手術病房都擠滿了病人。每間裡面排列著60張金屬帆布床。有些病人不得不住上下鋪，或者乾脆睡在床位中間骯髒的地面上。有一天，在男性病房裡，三張床上分別住著一位絞窄性臍疝修復手術後的老人，午夜剛做過胃潰瘍穿孔手術的年輕人，和一位戴眼鏡的50歲錫克教徒，他的胰臟長了一個巨大的囊腫，需要做引流手術，他已經在這裡等一個星期了。在他們對面的地上，一個70來歲的老人靜靜地蜷縮著，等待切除出血的直腸癌腫。不遠處有兩個人共用一張床，一個人在走路的時候被車撞傷，另一個是個農夫，由於膀胱被結石阻塞插著導尿管。外科醫生們儘可能地收治這些病人，白天做手術，晚上輪班接著做。
即使這樣，還是有更多的患者需要治療。各地的醫療中心都缺乏醫生和必需物資。西方國家有醫生們可以依賴的基礎體制，印度卻沒有。
＊＊＊＊
直到現在，一想起那天親眼看到一個35歲的男人死於完全能夠治好的肺衰竭，我就覺得很難過。他被送到一所大型城市醫院的急診室，當時我在那裡訪問。我不知道他候診了多久。有人把他的轉診條交給外科住院醫生，我和那位醫生一起過去，發現他坐在空無一物的帆布床上，雙手抱膝，每分鐘的呼吸達40次，眼睛裡充滿恐懼。x光片顯示他的左胸有一大塊液體沉積物，淹沒了他的肺部，把他的心臟和氣管擠到了右側。他的脈搏跳得很快，脖子上的靜脈向外凸起。他需要立即做胸腔導流手術，將液體排出，使肺部重新擴張。然而，安排這個簡單的手術也在醫生的能力之外。
住院醫生試著用針抽出液體，但液體已經被感染了，變得十分濃稠，針不起作用。我們需要給他置入胸腔引流管。但連胸腔引流管這種便宜、基礎性的器械也都沒有庫存。於是醫生把一張寫有引流管的處方交給那個人的兄弟，他衝進悶熱的夜色中，去找賣引流管的醫療商店。不可思議的是，10分鐘後，他回來了，手裡拿著一隻引流管，型號也正確，正是我們需要的。在印度，醫院物資供應短缺非常普遍，因此在每家醫院周圍，你都能看見一排排搖搖欲墜的小攤位，從藥物到起搏器，無一不是小販們的經營範圍。