情況真是太糟糕了。我昨晚一夜沒闔眼，一直忙到天亮，今天，外科室又來了個體重超過280斤的巨型病人。他甚至不能平躺，因為他身上的肉會壓迫他的胸腔，一躺下去就呼吸困難。可是他急需裝條中心靜脈導管——他的傷口嚴重感染，需要注射靜脈用抗生素，然而我們無法在他胳膊上找到靜脈血管為他注射。我祈禱不要讓我來做這個手術，可主治醫生偏偏就指派了我。沒辦法，只能硬著頭皮上了。
我走進病房。病人看起來很害怕，說再也不想在這多躺一分鐘。不過他也說他了解情況，並願意儘可能地配合。我們商量了一下，決定讓他坐在床上接受手術，直到不得不平躺的時候再躺下。我想，就走一步看一步吧。
我做好一切準備：檢視病歷，把工具器械擺好，將包布卷拿出來放好等等。他靠坐在床上，我用消毒棉擦拭他的胸部。這次蘇醫生在我身邊指導我，當一切準備就緒後，我請蘇醫生幫忙讓他躺下去，將氧氣面罩放在他臉上。他胸前的肥肉好像海浪一樣起伏著，我的手指根本摸不到他的鎖骨。而這時他已經呼吸急促，憋得滿臉通紅。我給了蘇醫生一個詢問的表情，「你要接手嗎？」她示意我繼續做，我只好給病人打了一針麻醉劑，硬著頭皮估測了一下在哪裡下針，然後將粗大的針對準那點插了進去。我驚喜地發覺針已經插到他的鎖骨下方了，我又插深了一點，然後回抽針筒。真叫人難以置信，針筒裡充滿了血，我成功了！我全神貫注，仔細將針頭固定好，然後慢慢地拔出針筒，將金屬線一氣穿到底。這時，他呼吸已經很困難了。我們只好讓他坐起來，他的呼吸順暢了些。然後，又請他平躺下去，我迅速將擴張器裝上，安插好導管。蘇醫生說了句「做得漂亮」，然後就離開了。
我一直沒搞明白那天我做的與之前做的有什麼不同。不過從那以後，我可以順利地為病人裝導管了。我想，這可能就是練習的成效吧。到現在，我已經裝了超過100條中心靜脈導管了，但這並不意味著萬無一失，有一回我戳破了病人的右肺。當然也有幾次很不錯，每個環節都很完美。不用思考，不需猶豫，拿著針插入病人的胸部，可以感覺到針走的路線——先穿過了脂肪層，然後是結實的肌肉，接著就進入靜脈血管了。在這種時刻，內心深處不禁發出感嘆，太完美了！
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外科訓練其實就是不斷重複這樣的過程：開始時東跌西撞的，然後一點一點地摸索，最終掌握了一些技巧。首先，要做好最基本的準備工作：如何穿戴無菌裝備，如何給病人蓋鋪單，如何拿刀，縫針後如何打結，更不用說接受命令、使用電腦和開藥方了。但是接下來的任務就比較令人卻步：如何切開皮膚，如何操作電烙器，如何綁住出血的血管，如何切除腫塊、縫合傷口。通過半年來的外科訓練，我學會了中心靜脈導管插入手術、闌尾切除手術、植皮手術、疝氣修補手術，以及乳房切除術。一年後，我可以做截肢手術和淋巴腺活體切片檢查，以及痔瘡切除手術。經過兩年的磨鍊，我已經能勝任氣管切開術、小腸手術和腹腔鏡膽囊手術了。
這是我參加外科訓練的第七年了。現在我對於在病人身上切來劃去的事情，已經麻木了。不過當我做手術時，情緒還是會有波動。這些天，我正在努力學習如何處理腹部主動脈瘤、切除胰臟癌以及疏通頸動脈栓塞。我發覺自己既不是天才，也不是傻瓜。但是通過不斷地練習，我就可以做到。
醫生的藉口
其實病人並不知道，在他們身上做練習的同時，我們內心也一直受到道德觀的譴責。每次手術前，我穿好手術服進入手術準備區，向病人做自我介紹：「嗨，我是葛文德，外科實習醫生。將由我來協助進行這次手術。」這是我整個過程中說得最漂亮的話。我會微笑著伸出手，詢問病人到目前為止有沒有不舒服，我們隨便聊了聊，病人問問題，我回答。偶爾，也有病人會感到震驚：「我不想讓實習醫生給我開刀。」我安慰他們說：「別擔心，我只是助手，由主治醫生操刀。」
我並沒有說謊，手術中的一切都由主治醫生負責，他們才是決策者。比如最近我為一位75歲老太太做切除大腸癌的手術，主治醫生從一開始就站在一邊指導我，由他決定要切哪裡，切多大，我只是照做罷了。
但是，如果說自己只是助手也不符合實情。畢竟，我在手術室中並不是為主治醫生打下手的。否則，為什麼是我拿著手術刀？為什麼是我以手術醫生的身份站在手術檯邊？為什麼要升高手術檯來配合我的身高？的確，我是個幫忙的，但同時這也是我的練習。比如做大腸重建手術時，有兩種方法可以將腸子兩端接起來：手縫或者機器縫。用縫線器又快又容易，但主治醫生會建議我用手縫——不是因為這樣對病人比較好，而是因為我可以藉此機會得到練習。縫得好的話，其實兩者效果差不多，但這需要主治醫生一直盯著我的動作。我縫得既慢又不夠專業，當線距太大時，他會提醒我要回去補幾針，這樣才不會漏；當發現我縫得太靠近邊緣了，他會提醒我要往裡些，這樣才牢靠。「手腕靈活一些。」我問：「像這樣嗎？」「嗯，差不多。」他說。
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長期以來，醫院都在給病人最好的照顧和給新人增加練習機會之間徘徊不定。住院醫生在練習時總是有主治醫生監督指導，從而減少傷害。研究表明，教學醫院要比非教學醫院更受歡迎。這種教學醫院對病人也有益處，住院醫生雖然實踐經驗還不夠豐富，但是能夠幫助主治醫生檢查病人情況，詢問一些問題。然而有些手術是不能放手讓住院醫生獨自完成的（比如植入中心靜脈導管，切除乳腺癌或縫合大腸手術），無論醫院採取了多少保護措施去保護病人，住院醫生還是不能與經驗豐富的醫生相比。
當主治醫生帶著自己生了病的家人來醫院做手術時，醫院的工作人員對此都十分謹慎。儘管主治醫生要求我們像平時一樣對待，但是住院醫生明白這與平時的練習絕不同。如果這時必須要裝中心靜脈導管，絕對不會讓一個一點經驗都沒有的住院醫生去做。相反，一些窮病號，比如沒有保險的醉漢、痴呆等社會底層的病人則由住院醫生來做手術。
對於住院醫生通過手術練習、實踐，無論是傳統觀點還是社會輿論（更不用說法律規定）都不贊同，他們認為病人有權得到最好的醫療照顧。作為醫生，我們也希望不必練習就能做到完美，但是這是不可能的。沒有接受過訓練的醫生，對每個人都是傷害。不光是住院醫生面臨這樣的問題，主治醫生同樣也面對這個問題。事實上，學習過程漫長得遠超過人們的想象。
一輩子的學習
我父親在泌尿科做得很成功。他已經工作了25年，進到他的辦公室，你就會發現病例資料貼滿了牆面，病人送的禮物隨處可見（有書畫、刻有聖經的陶瓷品、玻璃製品、精雕細刻的盆子，還有一個有趣的男孩塑像，一脫他褲子，他就會尿尿）。在他辦公桌後的透明展示櫃裡，展示著好幾萬顆從病人體內取出的腎結石。
我父親告訴我，你認為你已經做得很好了，但不久後你會發現有人做得比你更好，因為新技術和掌握新技術的人層出不窮，你必須不斷地去學習新東西。「我今天所做的事情，其中大部分以前上學時都沒有學過。」他說。很多東西都是靠他自己研究出來的，沒有人告訴他開刀時需要注意些什麼。他不得不自己摸索如何植入人工陰莖，做顯微手術，接合輸精管，做保留神經束的攝護腺切除術，裝置人工泌尿道括約肌；他得自學如何使用體外震波碎石機、電動液壓碎石機以及雷射碎石機（這全是治療腎結石的機器）；他學著使用雙j導管，矽膠線圈支架，和其他一些我甚至都沒有聽說過的新型支架。
事實上，每個外科醫生都有相似的經歷。醫學技術不斷進步，外科醫生也必須不斷嘗試、學習新事物。不能適應新技術也就意味著降低病人治癒的機率，使他們不能享受到現代醫學進步的好處。然而學習的過程不可避免地會帶來麻煩——無論是對住院醫生還是主治醫生都是一樣的。
對於外科專家來說，他們的學習方式與住院醫生那樣按部就班的學習不同。當一項重要的新發明或新觀點面市時，他們每年都要去參加相關課程。這些課程一般只有一兩天，由業內的頂尖人士講授，課上會播放影片並且發放指導手冊，他們還可以拿錄影帶回家去看。但與手把手訓練比起來，參加課程的效果還是稍有遜色。
最近，我們外科買了一臺價值98萬美元的機器人，這傢伙做工精細，功能強大，有三隻手臂，兩隻腳，還有一個照相機。外科醫生可以利用操縱檯控制機器人，操作手術。機器人的手不會抖，切口又小，對手術很有幫助。醫院派了兩個外科醫生和兩個護士飛往廠商位於聖何塞的總部，花費一天時間學習怎樣操作這個機器，在學習中他們用它在豬和屍體上做練習。儘管如此，由於練習時間短，他們還是不能完全自如地操作這個機器。但他們掌握了基本的操作方法，開始有操作的感覺了，也懂得如何做手術計劃，遲早要把它完全掌握，然後在病人身上使用。
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倫敦著名的大奧蒙德街兒童醫院於2000年春天在《英國醫學期刊》上發表了一篇文章，描述了他們在1978—1998年間，用不同的方法為325個大動脈錯位的嬰兒進行手術的情況。先天性大動脈錯位會導致心臟異常，是一種致命的先天性疾病，患病的嬰兒會發紺（因血液中脫氧血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色）、虛弱，然後很快死去。如果進行血管置換手術，治癒率還是很高的。但是這種手術的技術很複雜，這麼多年來很少有人能成功。外科醫生於是就利用森寧手術作為替代品。這種手術可以延長病人的壽命，使他們能活到成年，但成年後由於右心室的負荷不斷增大，會導致心臟衰竭，病人往往在這時死去。
直到1980年，科技不斷進步，使得血管置換手術的技術逐漸成熟，也安全了許多，這種手術很快成為治療大動脈錯位的最佳方法。1986年大奧蒙德街兒童醫院的醫學報告表明這種手術——血管置換手術對治療病人更有效，病人的死亡率不到森寧手術的四分之一，平均壽命由47歲延長到63歲。但學習的代價也非常沉重：前70例接受血管置換手術的嬰兒中，25%術後不治身亡，而那時森寧手術的死亡率只有6%。
病人也希望技術不斷成熟和進步，但是沒有人想要面對技術進步的前期代價，用英國某份報告中的一句話來說：「為保證病人的安全，應該儘可能消滅學習過程。」但這只是美好的願望。
最近，一組哈佛商學院的研究人員，以外科醫生的學習過程作為研究物件。他們跟蹤記錄了18名心臟外科醫生及其團隊學習心臟微創手術的全過程。這種新的心臟手術，只需要在肋骨之間開一個小切口，而不像過去得將整個胸腔剖開。
然而，這種微創手術比常規胸廓手術要難多了，由於切口小，無法使用普通導管，也不能用手術鉗改變血液流向，將其引入心臟分流機。外科醫生不得不學習如何在越來越小的空間裡動手術，還需要掌握一些複雜的技巧，例如將氣球形導管植入腹股溝的血管中。至於護士、麻醉師和體外迴圈灌注師也要因醫學技術的進步而掌握新的技能。每個人都面臨著新任務、新器械、新方法，以及新方法帶來的新問題。
一個熟悉這個手術的專家團隊只需花費3~6小時在手術上，而最初手術時卻需要花費三倍以上的時間，因為這裡麵包含了探索學習的時間。研究人員不可能確切地追上發病率的速度，但要是認為這速度無關緊要，那就太愚蠢了。
由於無論如何都要完成任務，因此外科醫生要不斷嘗試新鮮事物，起初可能會不太順利，慢慢地便會順手很多。學習過程會比較長，影響因素也比我們想象的要複雜。而且不能因為訓練新人而不顧病人的利益，這是有嚴格規定的。
然而我對此規定的有效性表示懷疑，因為我們經常對病人使用這樣的託詞，「我只是個助手」，「我們有新的技術手段，對你有好處」之類的。作為一個初學者，我們會很珍惜醫院給我們提供的實踐機會，我們會告訴病人手術的成功率很高（但我們不會告訴他們這些成功案例都是由經驗豐富的醫生操作的）。我們不會對病人說，「由於我們的技術還不夠嫻熟，手術風險會比較高，你要想做得更好就得請經驗豐富的人。」我們不會告訴他們，我們需要他們同意由我們來做手術。假設一下，一個正常人怎麼會同意別人在自己身上練手？
然而，對於這種推測也存在著許多爭論。不久前，我去拜訪一位公共健康專家，他堅持認為：「大多數人會理解醫生的苦衷。我們應該對病人說出實情。人們肯定願意為社會進步作出貢獻。」
如果真是這樣當然最好不過了。當我們誠懇、公開地問病人是否願意做這樣的犧牲時，他們會說好。然後我注意到公共健康專家辦公桌上有一張小孩照片，那是一個剛出生幾個月的小寶寶，我有些唐突地問道：「您的小孩是住院醫生接生的嗎？」
他沉默片刻。「不是，」他承認，「我甚至不允許住院醫生進產房。」
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如果我們對病人說，我們要做醫學訓練，病人一定不會很痛快地說，「好，你可以在我身上練習。」換作是我，我也一定不會同意。記得一個星期天的早上，我剛出生11天的小兒子威利突發充血性心臟衰竭，我和妻子被嚇壞了。威利很快被送進手術室，幸好修補手術很成功，兩週後他就回家了。
然而，我還不能放鬆警惕。醫生提醒我們，威利的修補手術並不能完全解決問題，隨著威利的長大，他必須接受主動脈氣球擴張術或者換心手術，準確的時間以及具體要怎麼做他們現在還不確定。他建議我們選一位小兒心臟外科專家作為家庭醫生，跟蹤觀察威利的病情。
出院日期就快到了，可我們卻還沒選好家庭醫生。出院前一天，一個年輕的住院醫生找到我，遞給我一張名片，說希望成為威利的家庭醫生。在整個治療威利的團隊中，他是最盡心盡力的一位。他看著我們抱著呼吸急促的威利進醫院，為他作診斷，幫助威利穩定病情，為威利安排手術，為我們解答問題。
大多數人不知道醫生其實是分不同等級的，當一個醫生救了他們孩子的命，他們就想盡辦法預約這位醫生。但我知道這些區別。我說：「恐怕我們想找的是紐柏格醫生。」紐柏格醫生是這家醫院心臟外科的副主任，對於威利這樣的病很有研究。那位年輕的住院醫生看起來很沮喪。我對他說：「你沒什麼不好，只不過他更有經驗。」
我知道這樣對他不公平。我也是住院醫生，我能夠理解他的感受，但我仍然毫不猶豫地做了這個決定。威利是我的孩子，我當然會為他選擇最好的醫生。我相信別人也會這樣做。
所以說，住院醫生只有使用託詞，才能讓病人相信他，將身體交給他，住院醫生也才能有學習的機會。現在想想，威利住院期間其實很多事情都是由住院醫生做的。比如給他插管的是住院醫生，給他做手術的是外科見習生，為他裝中心靜脈導管是心臟外科研究員。沒有人在事前徵求我的意見。如果提供一個更有經驗的人給我選擇的話，我當然會毫不猶豫地選他。然而系統規則就是這樣，我沒得選。
這種冷血機制的好處不只是提供新手學習的機會，同時也保證了公平。如果學習中一定會造成傷害，那麼應該對每個人都是一樣的。如果有機會選擇，那麼能選擇的人只有那些關係戶，像醫生的孩子有選擇的機會，而卡車司機的孩子卻沒有。如果不是每個人都有選擇機會，那麼還是不要有選擇比較好。
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現在是下午兩點，我正在特護病房內。一個護士告訴我顧先生的中心靜脈導管堵塞了。顧先生已經60多歲了，精神很差，體質也很虛弱。這條導管是唯一可以為他補充營養的途徑。他的小腸有個破洞，開了刀還是沒補好，膽汁從肚皮上兩個又紅又小的傷口中不斷滲出。他只能靠靜脈導管補充營養並且等待消化道復原。現在，他需要一條新的中心靜脈導管。
我已經是個經驗豐富的醫生了，這個手術對我而言很簡單。但經驗就代表著責任，現在我要教新人如何做。俗話說得好：「看一遍，做一遍，教一遍。」
這次由一位初級住院醫生做這個手術，她之前只裝過兩三次中心靜脈導管。我告訴她顧先生的情況，並叫她抽空給顧先生裝條新導管。她臉色很難看，我知道她覺得很有壓力，就像我當初一樣。
我要她把所有步驟說一遍，她開始集中精神。她幾乎一步不落地說了一遍，但還是遺漏了病人的檢驗資料和對肝素（一種抗凝血劑）過敏的事，忘了這些對於病人來說可是致命的。我告訴她一定要記清楚這些，就叫她去準備了，準備好後來叫我。
我努力地適應新的教導的角色。承擔自己失敗的責任已經夠痛苦了，現在還要為別人承擔責任，想到這，我感到更鬱悶了。
半個小時後我接到她的呼叫。我進入手術室，發現病人鋪單已經鋪好，她也穿戴好了無菌裝備。她對我說導管清洗過了，病人的檢驗資料也很正常。
我問：「墊的毛巾在哪裡？」
她把這個給忘了。我將毛巾卷好塞到病人肩胛骨下。我看著病人，問他是否準備好了，他點點頭。我想想也沒什麼可擔心的，畢竟他已經經歷過一次了，現在只有走一步看一步了。
這個初級住院醫生找到了一個下針的地方。病人瘦骨伶仃的，一根根肋骨都突出來了，我有點擔心她會戳傷病人的肺。她為病人打了區域性麻醉劑，接著就拿起粗粗的針插入病人的身體，可是角度完全不對。我提醒她調整角度，可是她看起來更緊張了。她將針又插得深了一點，然後回抽針筒，沒有血出來。她拔出針又試了一遍，角度還是不對。這時顧先生因為疼痛而抽搐了一下，我抓住他的胳膊，告訴他不用擔心。她又為顧先生注射了更多麻醉劑，準備再試一次。
我告訴自己，現在還不能接手，我要儘可能讓她自己完成手術，這樣她才能學會。
這個資料很重要，如果病人血小板量過低可能引起大出血。——譯者注
在心臟內部搭了一個橋樑，使心房內的血液正常流動。——譯者注
由於主動脈不能運輸血液了，以致血液供給長時間切斷，導致其他器官衰竭。——譯者注