致命的過失
公眾認為醫療過失是由於某些醫生不稱職造成的，律師和媒體也是這樣想的。但實際上並非如此，醫療過失其實經常發生，而且每個醫生都有可能出現過失。只是我們很少能親眼看到醫療過失的發生，因此常常產生誤解。錯誤發生了，我們情願認為它們是異常的。
幾年前的一個冬天，某個星期五的凌晨兩點，我穿著手術服，戴著手套，拉開一位少年肚子上的傷口——他在打架的時候，被人在肚子上捅了一刀。這時，我的呼叫器響了。「外傷，三分鐘！」手術室的護士大聲讀出我的呼叫器上顯示的內容。這意味著救護車即將送來另一位外傷病人。作為在急診室值班的外科住院醫生，病人送來時我一定要到場檢視。我離開手術檯，脫下手術服。另外兩位外科醫生——主治醫生本森和總住院醫生繼續處理手術檯上病人肚子上的傷口。這兩位本來應該來監督指導我處理那位外傷病人，但他們現在走不開。本森今年42歲，看起來冷冰冰的，當我走向門口時他仔細打量了我一番：「如果你遇到任何麻煩，就呼叫我們，我們兩個中會有一個抽身去幫你的。」
我還真的遇到麻煩了。在敘述這個故事時，為了保護病人、同事，還有我自己，我修改了一些細節（包括當事人的姓名），但我會盡可能忠於事實。
急診室在手術室的上一層，我三步並做兩步地跑了上去。我到的時候，急診室的護士剛好把病人推了進來。病人是位30多歲的女性，而體重超過了180斤，她一動不動地躺在推車上，雙目緊閉，臉色蒼白，不斷有血從鼻孔中流出。
護士直接將她推入一號手術室。這間手術室貼著綠色的瓷磚，裝置齊全，也有足夠大的空間來操作移動型x光機。我們把她抬到床上，然後進行檢查。一個護士剪開她的衣服，另一個檢查她的脈搏、呼吸、體溫、血壓等資料，第三個護士在她的右臂上插入粗粗的針，為她輸液。一個外科實習醫生將導尿管插入她的膀胱。今晚急診室中的主治醫生是亞瑟，他50多歲，看起來乾瘦、憔悴，頗像電影《斷頭谷》中的紐約警探克瑞恩。他雙手交叉站在一旁靜靜地看著，這表示我應該趕緊動手了。
在醫院裡，住院醫生大都是處理一些即時性的任務，而且總是有主治醫生在一旁監督指導。那晚，亞瑟是主治醫生，病人的一切處理措施都由他負責，我照做就好。不過，他不是外科醫生，因此由我來做外科手術。
「什麼狀況？」我問。
救護人員迅速報告著細節：「女性，姓名不詳，因車子超速而翻車；身體從車內彈出；對疼痛沒有反應；脈搏100，血壓100/60，呼吸速率每分鐘30次……」
他一邊說，我一邊檢查病人的傷勢。處理外傷病人的第一步，就是確認病人是否呼吸困難。這個女人呼吸急促而微弱，血氧飽和度只有90%，而正常人的血氧飽和度在95%以上。
「她的血氧飽和度太低了。」我沒精打采地說。所有的住院醫生在醫院呆了三個月以後，語氣都會是這樣的。我用手指查清她的喉嚨裡沒有異物導致她呼吸不順暢，用聽診器確認了她的兩肺沒有萎陷，然後給她戴上氧氣罩，用力擠壓氣囊（一個有單向閥的氣球，隨著每次擠壓都有一公升的氧氣進入病人的呼吸道）。大概一分鐘後，她的血氧飽和度上升到了98%，看來她需要我們的幫助才能正常呼吸。「為她插管吧。」我說。這就意味著我們要將導管穿過她的聲帶，插入她的氣管，為她裝上呼吸機，以確保她呼吸順暢。
主治醫生亞瑟想為病人做插管手術。他拿起三號喉鏡，把彎彎的、很像鞋拔的刀片插入病人喉嚨，直至喉頭。然後他抬升喉鏡手柄，壓住病人的舌頭，撐開嘴巴和喉嚨，露出聲帶。病人沒有抽搐或噁心，表現得很鎮靜。
「抽吸器，」他說，「我什麼也看不到。」
他吸出了一杯的血塊，然後拿起一條氣管內膜導管，試圖把管子順著聲帶插進去。一分鐘後，病人的血氧飽和度開始下降。
護士說：「已經降到70%了。」
亞瑟不停地和管子作鬥爭，試圖將它插進去。這時，病人的嘴唇開始發紫了。
「60%！」護士說。
亞瑟把病人嘴裡的東西都拔出來，然後把氧氣罩又罩回病人的臉上。血氧飽和度測量計的綠色顯示燈一直徘徊在60%，然後又逐漸上升到97%。幾分鐘之後，他把面罩拿開，再次試圖把導管插進去，血氧飽和度又降到了60%。他又拔出導管，把面罩戴到病人的臉上，血氧飽和度回到了95%。
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當導管實在插不進去的時候，那麼下一步要做的就是找特別技術專家。「去請麻醉科醫生。」徵得亞瑟的同意後，我說道。同時，我繼續按照外傷病人處理原則全面檢查病人身體，給病人輸液，填寫檢驗單和x光檢驗單。這些只需花五分鐘。
病人的血氧飽和度降到了92%，這不正常，因為病人使用了氧氣罩。我問護士：「氧氣開到最大了嗎？」
「開到最大了。」她回答。
我再次用聽診器檢查病人的肺部，沒有萎陷跡象。「我們還是給她插管吧。」亞瑟說。他把病人的氧氣罩移開，打算再試一次。
我心想病人呼吸道阻塞是因為聲帶腫脹或出血，導管是不可能插進去了。那她活命的機會只有一個，就是做緊急氣管切開術——在她脖子上開個小洞，然後把呼吸管從小洞插入她的氣管。
如果我想得足夠長遠的話，我就應該明白自己還沒有十足的把握做緊急氣管切開術。作為手術室內的外科醫生之一，我的經驗是比其他人豐富些，但這不代表我能勝任這個手術。我只是在六七次氣管切開術中擔任過助手而已，而且手術大多是緊急情況，所以根本不可能在這麼短的時間內學會如何去操作。唯一一次我自己練習氣管切開術，還是在山羊身上做的。
這種時候我應該馬上呼叫本森醫生來幫忙，我應該把一切工具器械準備好——照明裝置、抽吸器、無菌器械等，我該請亞瑟稍等一下，等支援的醫生來了再說。我甚至應該在之前就意識到病人的呼吸道已經完全阻塞了，然後我也許該趁情況還比較穩定，還有時間慢慢做的時候拿起手術刀為病人做氣管切開術。但是，也許是因為過於自信、心神不寧、患得患失，或是根本沒弄清狀況，或其他什麼原因，我錯失了機會。
亞瑟一心想要把管子從病人的聲帶中插進去。當病人的血氧飽和度再次降到60%的時候，他停下手，把面罩扣了回去。我們盯著測量計，然而數字沒有往回升，她的嘴唇仍然發紫。亞瑟努力擠壓氣囊，想使更多的氧氣送進去。
「氧氣進不去了。」他說。
我這才醒過悶兒來：這簡直太糟糕了。「媽的！呼吸道堵住了。準備做緊急氣管切開術！燈！叫二十五房的本森醫生過來！」
我努力讓自己冷靜下來。我告訴護士把手術服和手套拿來，然後從架子上拿了消毒藥水抹在病人的脖子上。一個護士準備好一套無菌鋪單和手術所需器械。我穿上無菌手術服，戴上一副新手套，心裡反覆回想要如何去操作。我告訴自己，這很簡單，真的不用緊張：在喉結處有一個小小的間隙，這裡有一層薄薄的纖維組織，也就是環甲膜。切開它你就進入氣管了。然後把一條十釐米長的塑膠管插進去，連線起氧氣筒和呼吸機，就ok了。但這只是理論。
我把鋪單鋪在病人的身上，把脖子露了出來。我在她的脖子上摸來摸去，想從厚厚的脂肪中找到下刀的地方。
「我需要再亮一點。」我說。立馬就有人出去找照明燈。
「有沒有人去叫本森來？」我不太有底氣地問道。
「他還在忙。」有個護士回答。
沒有時間再等了。缺氧四分鐘，病人即使沒死，腦部也會因此永久性損傷。最後，我拿起手術刀切了下去。我在病人的脖子中央由左至右切了一條七釐米左右的刀口，實習醫生用拉鉤撐開傷口，我用剪刀將切口剪得更深了一些。雖然沒有大出血，但血已淹沒了傷口，我什麼都看不到。我叫人把抽吸器拿來，但是抽吸器這會兒卻不工作了——由於之前使用時血液中有許多組織碎片，使得導管被堵住了。
「拿些新導管來！」我喊道，「燈怎麼還沒拿來？！」
醫院勤務工終於推來一臺高架照明燈，可還是太暗。要是有強光手電筒就好了，我想。
我把血抽吸乾後，用指尖去摸索傷口。這回我覺得我找到了環甲膜。但我還是不敢完全肯定。
這時，滿頭白髮、經驗豐富的麻醉師老本進來了。亞瑟迅速向他介紹了病人的情況，並退開一步讓他接手。
我像拿筆一樣拿著手術刀，想著就從這裡切吧。然後我使勁一切，突然感到手下一空，我切了一個2.5釐米長的開口。當我把食指放進去，我感覺自己好像開啟了一個空間。但是我預期的空氣流動的聲音在哪裡？切口夠不夠深呢？切對地兒了嗎？
「我想我已經進去了。」我說這話是為了鼓勵自己，也讓大家放鬆一下。
「希望如此，」老本說,「她的時間不多了。」
我拿起氣切管又扭又轉的，最後強塞了進去。這時，本森趕到了。他探過頭來一看，問，「氣切管插進去了嗎？」「我想是進去了。」我答道。我們把氧氣罩與氣切管的一端相連。結果，氣囊一壓，空氣就從傷口漏了出來。本森飛快地戴上手套、穿上無菌衣。
他問道：「呼吸道阻塞多久了？」
「不知道，大概三分鐘吧。」
本森面色凝重，因為他只剩一分鐘可以扭轉乾坤。他接過手，兩三下就把氣切管拔出來，一看傷口，叫道：「天啊，真是慘不忍睹，都讓你給切爛了，我甚至不知道你切的位置對不對。把燈調亮一些！抽吸器呢？」助手把新的抽吸管遞給他。他迅速將傷口清理乾淨，然後進行下一步。
病人的血氧飽和度太低了，血氧飽和計已經測不到了；心跳速率也越來越慢，一開始是60多，現在只有40多；脈搏也完全測不到了。我雙手疊在一起放在她的胸部下半段，手肘打直，俯身，幫她做心臟復甦術。
本森抬起頭來，對老本說：「我沒能及時挽救她的呼吸道。你從上面再試一次吧。」言外之意，就是說因為我的過失把事情搞砸了。我很難過，只能低著頭專心做心臟復甦術，不敢看其他人。我心想，再試一次氣管插管又有什麼用呢？只能是做無用功，這回真的沒救了。
之後，突然聽到令人振奮的訊息，老本說：「我插進去了！」他用兒科的小號氣管內管完成了這個手術。由於人工換氣成功，不到30秒，病人的心跳就恢復正常了，血氧飽和度上升到97％。在場的所有人都長長地舒了一口氣。本森向我交代了一下之後的步驟，就回手術室了。那個肚子被捅了一刀的少年還在手術檯上等著他。
我們確認了這位病人的身份資料（在講述中我會用「威廉姆斯」指代她）。救護人員把她送來的時候，她體內的酒精濃度已經超過法定標準上限的三倍，可能就是這個原因導致她失去意識。當天晚上，本森和外科總住院醫生妮可把她推到手術室又重新做了一次氣管切開術。
本森從手術室出來後向病人家屬解釋，她被送來的時候情況十分嚴重，呼吸道堵塞，呼吸困難，我們費了九牛二虎之力才把她救回來。儘管如此，她的腦部還是有很長一段時間處在缺氧的狀態，因此不知道她的腦部功能有沒有受損。家屬靜靜地聽他說著，沒有任何異議，現在能做的也只有等待。
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我們再來看看其他幾樁外科事故：有一個外科醫生在手術時把一支很大的金屬器械落在了病人的肚子裡，結果病人的腸子和膀胱都被刺破了；另一個腫瘤外科醫生為一位女病人做乳房切片檢查，但卻搞錯了地方，使其癌症診斷拖延了數月；還有一個外科醫生在急診室碰到一個腹部劇痛的病人，他沒做電腦斷層掃描，就認定病人患有膽結石，18個小時後，掃描結果顯示是病人的腹部主動脈瘤破裂，沒多久病人就死了。
你可能會說，怎麼會有醫生犯下這種大錯？他們必須為所犯下的過錯受到懲罰。根據相關法律規定，因為醫療過失，醫生可能要面對醫療官司、媒體曝光、停職處分，或是被解僱。
做錯了事就要接受處罰，這固然是合情合理的。然而，現實生活並非這麼簡單。在醫生這個行當中，有一件事是毋庸置疑的：所有的醫生都可能犯下可怕的錯誤。想想我剛才描述的例項吧。這些例項是我詢問了一些我認為值得尊敬的外科醫生——他們都是從頂尖的醫學院畢業的——他們告訴我在過去一年中他們所犯的錯誤。每一個人都有說的。
亡羊補牢
1991年，《新英格蘭醫學期刊》發表了一系列以醫療事故為研究課題的重量級報告——《哈佛醫療執業研究》，研究物件為紐約州的30000多家醫院和診所。研究發現，將近4％的住院病人因為併發症而導致了住院時間延長，殘疾、甚至死亡，而這些併發症有2/3是由於後期護理不當引起的，1/4則確定是由於醫生的醫療過失所致。據統計，美國每年至少有44000個病人死於醫療過失。
你也許會認為，治療不當的例子只集中在少數壞醫生身上。但事實上，大多數外科醫生在行醫生涯中至少被起訴過一次，而在醫院照顧病人的臨床醫生，每年都可能犯下重大錯誤。每次媒體大幅報道駭人聽聞的醫療事故的時候，醫生很少會感到憤慨。他們通常會想：我也可能會犯這種錯誤。因此，最重要的問題不是如何避免壞醫生傷害病人，而是如何保證好醫生不去傷害病人。
即使可以打醫療官司，也於事無補。哈佛法學教授布萊恩指出，醫療過失的發生率不會因為醫療官司的存在而減少。那些提出醫療過失訴訟的病人中，只有很少的一部分確實是醫療過失的受害人。而醫療官司最終能否打贏，主要取決於原告病人的狀況有多慘，而並非這個結果是否是由醫療過失所造成的。