有關醫療官司，更深一層的問題是，若把過失放大化，將其視為不可饒恕的問題，那麼醫生當然會拒絕公開承認和討論這個問題。這種扭曲的制度造成醫生和病人間的敵對關係。錯誤發生時，醫生幾乎不可能坦誠地把錯誤告訴病人。醫院的法律顧問會警告醫生，雖然按規定他們必須要告訴病人出了什麼問題，哪裡受了傷，但在言語中不可以暗示在治療中存在醫療過失。否則，這種「自白」會讓病人一口咬定一切後果都是醫生造成的，成為對自己不利的證據。最多，醫生只能說：「我們很遺憾。我們盡了最大努力。」
§ § § §
有一個地方可以讓醫生們坦率地討論自己的過失，它被稱為「發病率與死亡病例討論會」，簡稱為m&m，幾乎所有的教學醫院每週都會開一次這樣的會議。美國大多數州明文規定司法機關不得調閱這種病例討論會的記錄，儘管如此，還是經常有人施壓，希望這種會議記錄能夠公之於世。外科醫生特別重視這種討論會，在這裡，他們可以關起門來認真檢討錯誤，裁定責任歸屬，同時進行反思，看看下一次怎樣才能做得更好。
在我們醫院，每星期二下午五點都會召開發病率與死亡病例討論會。所有的外科醫生和實習的醫學院學生都必須參加，因此出席人數通常近百人。主任外科醫生收集了每一個案例的相關治療資訊，包括心臟、血管、外傷等各方面，走上講臺進行報告。
這裡有一些病例單，上面列的都是從日常治療中挑出來的典型案例：68歲男性，心臟瓣膜手術後失血過多死亡；47歲女性，左腿動脈旁路術後出現感染，不得不再次手術；44歲女性，膽囊手術後膽汁滲漏；三個病人術後大出血，再次手術；63歲男性，心臟繞道手術後心跳驟停；66歲女性，腹部傷口縫合處的線突然崩斷，腸子差點漏了出來。還有前面描述的事故——發生車禍、氣切失敗的威廉姆斯——這個慘痛的經驗也被列入會議的討論範圍。
輪到這個病例的討論時，外科總住院醫生妮可上臺講述經過，「34歲女性，酒醉駕車，車速過快而翻覆。抵達急診時，昏迷指數7分。」（昏迷指數用以評估頭部外傷的嚴重性或昏迷的程度，7分屬於昏迷。）接著她又說：「可能是由於呼吸道阻塞，急診插管數次，沒有成功，後來進行氣管切開術，也沒有成功。」
妮可繼續報告：「病人心臟驟停，於是為她施行心臟復甦術。麻醉科醫生後來用兒科用的氣管內管插管成功，病人情況因而穩定下來。」
大家心照不宣，威廉姆斯想必是因為腦部缺氧才會心臟驟停，這時很容易出現中風或者更糟的狀況。然後，妮可闡述了事件的結果：「她的後期檢查結果顯示，沒有腦部永久受損的跡象，也沒有其他後遺症。」是的，就我瞭解到的，出院回家後她脖子上的傷口也結痂了。她的家人覺得如釋重負，我也是。
負責報告下一個病例的總醫生還沒登場。第一排突然傳來大聲斥責的聲音：「什麼意思？！‘氣管切開術沒有成功？’」我的雙頰火辣辣的，真想找個地洞鑽進去。
「這個病人是我負責的。」本森從前排挺身而出。一句話道盡了外科文化。出現差錯時，主治醫生要準備好承擔所有責任——不管是住院醫生失手把病人的主動脈割破了，還是主治醫生在家休息時醫院裡的護士把藥劑量搞錯了。總之，在這種討論會上，責任都落在主治醫生身上。
本森接著描述那天急診主治醫生為何插管失敗，而當他趕到的時候又是如何難以收拾的局面。他小心翼翼地陳述，使那些失誤聽起來是由於複雜因素太多而並非人為疏失導致的。有幾個主治醫生搖搖頭，表示同情。針對細節，他們問了幾個問題。由始至終，本森的回答都很客觀，也很自然。
負責我們外科的主任問了最後一個問題。他想知道，如果下次再出現了這樣的狀況，我們應該怎麼做才能避免錯誤？本森答道，手術室裡那個刀傷病人的情況很快就控制住了，因此，他可以指派妮可前去急診支援，或者他自己去急診支援。
在這次的討論會上，沒有人質問我為什麼不早一點請求支援，或者質問我為什麼沒具備完成氣切手術所需要的技術與知識。然而，這並不表示大家都能原諒我的做法。在外科嚴格的層級制度下，糾正我的錯誤是本森的職責。第二天，他在大廳看到我，就把我拉到一邊。他指責我的過錯，語氣聽起來不止是憤怒，更多的是痛心。
本森說完就走了。羞恥感像一把火，在我心中燃燒。這並非是罪惡感，罪惡感是你做錯事的感覺，而羞恥感是另一回事：你就是那個錯誤，你覺得每個人看到你，都會想到你做的「好事」。我知道這種感受在短時間內將會一直伴隨著我。有一位全國知名的外科醫生告訴我，有一次他為病人切除腹部良性腫瘤，手術中病人因大出血而死，他說：「我本想治好這個病人，結果病人卻因我而死！」事情過後連續數月，他都無法擺脫這個陰影，很難獨自完成手術。
比失去自信更糟的是武裝自己。有些外科醫生總是看到其他醫生的錯誤，偏偏看不清自己本身的錯誤。他們絲毫不懷疑自己的能力，也不會對自己造成的後果感到恐懼。有一位外科醫生告訴過我，很少有外科醫生一點兒恐懼心理都沒有，這種沒有恐懼感的人反而更令人擔憂。如果醫生開起刀來一點也不怕，病人恐怕就要遭殃了。
討論會的意義在於使醫生以「正確」的態度面對錯誤，不要懷疑自己，也不要否認一切。如果是可以避免的傷害，主任會問：「你有沒有想過還能怎麼做？」你不能用「只能這樣」、「別無他法」來搪塞。
因此，討論會實在是一種極其複雜又非常人性化的機制。從會議討論中，我們可以得到一個心得：避免錯誤要運用意志力，要眼觀六路、耳聽八方，時時留心各方面的資訊，預料到每一個環節可能出錯的地方，防患於未然。出錯並非不可饒恕，重要的是從中吸取教訓。
其實，發病率與死亡病例討論會的本質似乎有些矛盾：一方面強化「錯誤不能被寬恕」這種觀念，另一方面會議每週都會舉行一次，這又等於承認錯誤是醫學中無可避免的一部分。
§ § § §
為什麼錯誤發生得如此頻繁？研究醫療過失的專家盧西恩指出，很多產業對錯誤率的容忍度不像醫界那麼高，像是半導體制造業或是五星級飯店的服務都努力追求零錯誤，航空業也把操作錯誤的發生率降低到十萬分之一，且這些錯誤大都不會造成什麼傷害。然而，病人比飛機更具有獨特性，也更復雜。醫學也不是生產線，更不是產品目錄，它比人類涉足的其他任何領域都要複雜。過去20年來，從認知心理學、基因工程，到災難研究，都讓我們深刻了解到一個事實：不僅每個人都會犯錯，而且每個人常常會犯錯。如果犯錯後，我們的行為模式不做相應調整，依然我行我素，不但不能消除錯誤，反而會一發不可收拾。
英國心理學家裡森認為，人類大腦有著了不起的思考能力，有時會憑直覺去做事。在遭遇前所未見的情況時，感官會傳來各式各樣、讓人應接不暇的資訊，但我們可以迅速過濾這些資訊，當機立斷，不浪費一點時間。不過這個優勢有時也會帶來很多問題，使人們在某些方面特別容易犯錯。因此，如果一個體系的正常運作必須依賴人類完美的表現，那麼很多錯誤就會伺機冒出。
在醫療中，這種例子數不勝數。就拿開處方這個常規程式來說，記憶力和專注力都很重要——偏偏人類的記憶力並不可靠，也常常會開小差。無可避免地，醫生會開錯藥或用錯劑量。即使處方箋上寫得完全正確，藥師在拿藥的時候也可能看花眼而拿錯藥。此外，廠商在生產醫療儀器械的時候並沒有考慮到人類操作中會遇到的問題，所以免不了會有許多潛伏的錯誤。像是心臟電擊器這種沒有設計標準的儀器，醫生在使用的時候必然會出現一些問題。同時，工作量太大，或是現場混亂、醫療團隊成員溝通不足產生誤解，這些都可能成為醫療體系中的潛伏錯誤。
裡森還有一項重要的研究結果：錯誤不僅很容易發生，還會隨時隨地發展變化。在複雜的系統中，單單一項錯誤很少會造成傷害，而且如果錯誤逐漸表面化，系統會立刻啟動防禦機制。例如，藥師和護士總會再三檢查醫生開的處方，看有沒有錯誤。但錯誤不一定總是明顯的，防禦系統也常因為錯誤處於潛伏期而沒能發揮作用。如果一個藥師手上有1000張處方要處理，就很有可能會看錯其中的一張；機器的警示鈴也有可能壞了；該去急診支援的外科主治醫生可能正在為其他病人開刀而分身乏術。本來只是幾個小疏漏，集在一起就可能釀成大麻煩。
但發病率與死亡病例討論會完全沒有將這一點納入其考慮範圍之內。也因此，很多專家認為分析錯誤並不能改善醫療過失的發生。在發生一連串事件的時候，醫生只是最後必須出來承認錯誤的人。研究錯誤的專家認為，如果出錯，應該仔細檢討、改善過程，並非檢討個人過失。因此，他們希望醫療走向專業化，就像企業一樣追求單一產品的品質。目前已有成功的例證，如疝氣修補技術爐火純青的肖爾代斯醫院，再如全美國的麻醉科因採取這樣的方針而卓有成效。
被安樂死
美國麻醉科醫學會的徽章中央印有「vigilance」——「警覺」。你幫病人做全身麻醉，病人沉睡不醒，這時他的身體就完全由你控制了。病人的身體是麻痺的，腦部沒有意識，呼吸、心跳、血壓等所有重要的生命指徵全由機器控制。機器和人體一樣，具有錯綜複雜的結構，每一個環節都可能出現問題，即使是小手術也不例外。在20世紀40年代，每2500次手術就有一次麻醉死亡的案例。從60年代到80年代，這20年間，麻醉致死率一直維持在萬分之一到萬分之二之間。
但麻醉科醫生皮爾斯仍覺得這樣的死亡率太高。從1960年起，他就開始蒐集所有麻醉致死的案例資料，包括他偶然遇到的或是參加過的所有案例。最讓他痛心疾首的是朋友女兒的病例。這個18歲的女孩是到醫院拔智齒的。在做全身麻醉的時候，麻醉科醫生把本該插入氣管的呼吸管插進了她的食道，這個醫生並沒有及時發現錯誤，結果不到幾分鐘，女孩就因為缺氧死了。皮爾斯知道麻醉致死率在美國只有萬分之一，但美國每年接受麻醉的約有3500萬人，也就是說有3500個病人因麻醉而喪命，就像皮爾斯朋友的女兒一樣。
1982年，皮爾斯當選為美國麻醉科醫學會的副主席。同年，abc電視臺20/20節目播出探討麻醉致死的問題，在社會上引起軒然大波。節目一開始，主持人說道：「假設你正躺在手術檯上，醫生即將為你做全身麻醉，接下來有很長一段時間，你將失去意識。一般來說，全身麻醉是安全的，但因為人為錯誤、疏忽，以及經驗豐富的麻醉科醫生的嚴重短缺，麻醉就存在相當大的風險了。今年預計將有6000個病人因麻醉不當遭受腦部損害或死亡。」節目還播出了幾樁駭人聽聞的麻醉傷害事件。這個節目播出後，不少人為了麻醉事件感到恐慌，同時醫療保險也節節高升。就在此時，皮爾斯動員美國麻醉科醫學會集中反思引發麻醉致死的原因和改進方法。
他接受了庫珀的一些建議。庫珀是一名工程師，1978年發表了一篇具有開創意義的論文《可避免的麻醉事故：人為因素的研究》。庫珀26歲時進入麻省總醫院生物工程部門設計麻醉機器，他注意到已有的麻醉機設計問題實在太多了。例如，順時針旋轉麻醉機的揮發器刻度盤，一半麻醉機內的強效麻醉藥的濃度將降低，另一半麻醉機內的藥品濃度反而會升高。他決定用關鍵事件分析法（在20世紀50年代被用來分析飛行事故）來探索麻醉的問題。他利用謹慎的引導訪談，儘可能多地瞭解細節，看看這些麻醉的問題是如何演變而來的，有哪些成因，然後對訪談結果進行歸納總結。
這是第一次有人用科學方法深入研究、探討醫療過失。庫珀詳細分析了359個案例，發現了很多不為人知的現象。大家向來認為麻醉在一開始的時候最危險（就像飛機在起飛時最容易出差錯），然而案例分析發現，最危險的時候其實是麻醉一半的時候，這時正是醫生的警覺鬆懈的時候。最常見的疏忽是沒注意到病人的呼吸是否出現問題，而造成呼吸問題的原因可能是管線鬆動、呼吸管沒接好，或者麻醉機使用不當。庫珀也列舉了許多造成疏忽的因素，包括經驗不足、對器械不夠熟悉、團隊成員間溝通不當、倉促行事、注意力不集中，或者疲勞等。
庫珀的研究引起了很多麻醉科醫生的注意，但大家只是議論紛紛，沒什麼具體行動，直到皮爾斯站出來。皮爾斯成立了一個基金會來贊助麻醉問題的研究，探討如何減少庫珀找出的醫療過失。他還組織召開國際會議，聽取全世界麻醉科醫生的意見，也找廠商來討論，看能否設計出更安全的麻醉機。
不久後，皮爾斯的努力有了成果：麻醉科住院醫生的工作時數減少了；廠商在設計機器的時候開始考慮到操作者可能會犯的錯誤；刻度盤也逐漸標準化，統一往一個方向轉；麻醉機內也加入控制閥，避免出現意外，跑出兩種以上的麻醉氣體；氧氣的控制開關也改進了，使氧氣能夠持續均勻地輸送。
儘管有些錯誤不能直接消除，但麻醉科醫生已經開始思考要怎麼做，才能儘早發現問題。例如，食道和氣管的位置非常接近，呼吸管插錯地方仍屬難以避免的錯誤。為了檢查呼吸管是否插錯地方，麻醉科醫生會把聽診器放在病人的肺部聽呼吸聲。但庫珀的報告顯示，即使這樣做了，這類過失還是很多，因此應該找出更有效的預防方法。事實上，醫生可以使用一種監視器來偵測管子是否插錯了地方。這種監視器很多年前就已經發明瞭，不過因為價格昂貴，很少有醫院會裝備它。由於皮爾斯等人的敦促，美國麻醉科醫學會將上述監視器列為全身麻醉的必備儀器。
現在，我們已經聽不到因為呼吸管連結出現問題或呼吸管插錯部位引起的麻醉致死案例。不到10年，麻醉致死率已經降到二十萬分之一，是以前的1/20。
§ § § §
美國的麻醉改良並非僅此而已。斯坦福大學的麻醉科教授戴維則把重點放在麻醉科醫生的身上。他領導一個團隊設計出一種麻醉危險模擬系統。這個系統包含一個真人大小、由電腦操控的假人，假人有血液迴圈和心跳，肺部也是吸入氧氣、撥出二氧化碳。如果你將藥物注入假人體內，假人便可以檢測出藥物的種類和劑量，心跳、血壓和血氧飽和度也會隨之變化。假人還會自動製造一些緊急情況，如呼吸道腫脹、出血或心臟病發作。用來模擬訓練的實驗室的配備和手術室一模一樣，假人就躺在手術檯上，住院醫生或主治醫生都可以在此練習如何處理突發狀況，比如麻醉機故障、停電、病人在手術中心臟驟停或是剖腹產的病人出現呼吸道阻塞等。
毫無疑問，麻醉科引領了其他醫學領域去分析並改變醫療系統的弊端。美國醫學會在1997年創立了國家病人安全基金會，並邀請庫珀和皮爾斯擔任這個基金會的會長。基金會贊助各種研究，舉辦各種研討會，並致力於為醫囑系統制定出一套新的標準，以大幅減少用藥錯誤這個最常見的醫療過失。
在手術安全方面，也有鼓舞人心的進展。例如，由於身體器官兩邊對稱，裝錯病人的膝蓋、腳或其他部位的手術時有發生，一旦出現這種不可原諒的過失，院方的反應常常是將醫生革職，但事實上單純地將犯過失的醫生革職也於事無補。1998年，美國骨科醫學會就提倡了一個簡單的預防方法，所有的骨科醫生，在為病人手術之前必須用筆在要開刀的部位上做標記。
永不放棄
設於達特默斯的新英格蘭北部心血管疾病研究組的研究是另一個成功的例證。這個研究組追蹤研究了六家醫院的心臟手術術後死亡和併發症案例（如傷口感染、出血不止、中風等），並設法找出是由哪些危險因素造成的這些後果。例如，研究人員發現，接受血管旁路術的病人術後會出現貧血的症狀，死亡率相當高，而且最常發生在年紀幼小的病人身上，其原因主要是因為用於啟動人工心肺機的溶液會稀釋病人的血液，造成貧血，且病人年紀越小就越嚴重。這幾家醫院已經想出幾個不錯的辦法來解決這個問題。研究組的另一項研究發現，這六家醫院中有一家醫院將術前檢驗結果傳到手術室時出現了錯誤。於是，他們建議這家醫院向飛行員學習，所有的病人送到手術室的時候都附上一張檢查表。
這些努力帶來很好的成果，在1991年到1996年間，這六家醫院的病人術後死亡率從4％降到3％，這意味著有293個病人因為這個機制而保住了性命。儘管這個組織只研究了幾個方面，也沒用到什麼先進的技術，但還是提出了很有用的改進意見，避免了許多醫療過失。然而對於如何全方位地避免過失，目前的資料資訊還是很少。有非常多的證據顯示潛伏錯誤和系統因素可能會導致醫療事故：像是缺乏標準化的程式、醫生經驗不足、醫療機械的設計不夠精良、技術人員短缺、團隊合作欠佳、手術時間不對或醫療企業化的影響等不勝列舉。
§ § § §
今天是平常的一天，我要做一臺膽囊手術。病人是一個40來歲、生過孩子的婦女。她躺在手術檯上，身上蓋著鋪單，只露出塗了碘酒的、黃黃的、圓圓的肚皮。膽囊藏在肝臟後方，是個軟軟的、手指長短的、裝著膽汁的袋子，像個癟掉的綠色氣球。如果病人有膽結石，會感到一陣陣的劇痛，將膽囊切除後，疼痛就會消失。
這種手術當然有風險，但風險已經比過去小很多。十年前，醫生還必須在病人的肚子上切個15釐米左右的大傷口來切除膽囊，然後病人得在病床上休養三四天。今天，我們可以用迷你攝影機和一些先進器械，從肚皮上的微小切口來做膽囊切除——即腹腔鏡膽囊切除術。在美國，每年有50萬個病人接受這種手術。在我們醫院，這種手術每年也有好幾百臺。
主治醫生示意我可以動手了。我在病人肚臍上方小心翼翼地切了個直徑約為三釐米的半圓切口。我切開脂肪和筋膜，然後進入腹腔，置入一個一釐米寬的套管，以便器械由此進出。我們放入充氣管，注入二氧化碳。這時，病人的肚皮就像輪胎打氣時一樣慢慢地鼓脹起來。我放入迷你攝影機。從手術檯邊的監視器，我們可以很清楚地看到病人的腸道。隨著病人的腹部不斷膨脹，攝影機便有足夠的空間在病人腹中移動。我不斷調整著攝影機的位置。
我們在病人腹部切了三個更小的切口作為手術的附加入口。主治醫生在他那邊的切口插入一把細長的夾子。他一邊注視監視屏一邊操作，將夾子慢慢地伸到肝臟邊緣，夾住膽囊，將其拉到視線之內，然後我們就可以切除膽囊了。
膽囊切除術其實很簡單。從根部切斷，然後止血，再把這個綠色的小袋子從腹部的切口拉出來即可。接著，排淨腹腔內的二氧化碳，移除套管，然後縫合好小小的切口，貼上創可貼，就大功告成了。但是要注意一點，如果你在手術中不小心切斷了總膽管，膽汁就會迴流，造成肝臟損傷，10%～20%的病人甚至會因此而喪命，而倖存的病人也可能由於肝臟的永久性損傷而必須換肝。因此任何手術團隊在進行腹腔鏡膽囊切除時，總是很小心，避免這樣的錯誤。
我用切割器械小心謹慎地剝開覆蓋在膽囊根部的白色纖維組織和黃色脂肪。現在我們可以看到膽囊粗粗的根部，而且向裡延伸越來越細，相較於周圍的組織顯得格外突出。為了確定膽囊管的位置，不要切到總膽管，我把周圍的組織剝開一點。這時，我停下手來，和主治醫生討論分析一下手術部位的結構，確定這裡就是膽囊管了。我們使膽囊管露出多一點，離總膽管遠一點。主治醫生說：「切吧！」
我把釘夾置放器（一種v形的金屬夾）插入，對準膽囊管準備切下。突然，我從監視屏上看到管子上有一小顆脂肪組織。這本來沒什麼可大驚小怪的，可我心裡總覺得它看起來不太正常。我試著用釘夾置放器把這一小顆東西撥開，沒想到後面連著一層薄薄的組織，在這組織之下，我們看到膽囊管居然有個叉口。我的心跳都快停止了。要不是多看了這麼一眼，病人的總膽管一定被我切掉了。
§ § § §
對於醫學過失存在一種悖論。一般來說，如果技術純熟，加上一絲不苟的態度，再三檢視手術部位，總膽管就不會被切掉。然而研究同時顯示，即使是經驗極其豐富的外科醫生，在做腹腔鏡膽囊切除術時，每200臺中還是會出現1次像是切斷總膽管這種重大過失。換句話說，這次我可能避免了錯誤的發生，但根據統計，不管我多麼努力去避免這種錯誤，在我的職業生涯中還是至少有一次會碰到這樣的嚴重過失。
但是故事並非到此為止。如果從認知心理學和錯誤分析理論來看，或許情況並沒有這麼令人悲觀。美國麻醉科的改良就是很好的例子。我們要學會對事不對人，針對錯誤本身而並非針對犯錯的人，這樣可能會有意想不到的效果。儘管統計學家說，總有一天我會不小心切到病人的總膽管，但我還是相信，每一次我在為病人做膽囊切除手術的時候，如果我小心謹慎、明察秋毫，還是可以化險為夷的。這不是自負，而是作為一個好醫生必須要有的信念。我從腹腔鏡膽囊切除手術中學到一點：錯誤很容易就會發生，一個不注意就會引發大麻煩。認真的確很重要，即使是微不足道的細節都要提高警覺、全神貫注，這樣才不會「一失手成千古恨」。
這也可以解釋為什麼很多醫生對所謂的「系統問題」、「持續性品質改善方案」和「流程再造」不以為然。這些用在企業中或許可以，但人體結構太複雜了，不能一概而論。回想起在急診室的那個星期五凌晨，我拿著手術刀，低頭看著威廉姆斯——她的嘴唇發紫，喉嚨腫脹、出血，呼吸道阻塞。面對這種情況，系統工程師也許可以提出幾個有效的改善方法，比如在手邊準備好抽吸器和更好的照明裝置；也許，醫院應該把我訓練得更好，以應付這樣的危機，比方說讓我多在山羊身上練練手；也許，做緊急氣管切開術對我們來說還是太難了，工程師不如設計出一套自動切開機來為病人做緊急氣切。
雖然我面前有許多困難，但這並非意味著我一點成功的機會都沒有。醫術要精進，就得隨機應變，把握一切。我本該及早請求支援的，我卻沒有，這是不爭的事實。我把刀子切入病人的脖子，儘可能做到最好，但還是不夠好。這次只是我們走運罷了，老本及時把管子插了進去。
倘若我真的犯了錯誤，有很多理由可以讓我避免被吊銷執照或被送上法庭。但這些理由並不能讓我原諒自己。不管設想得再怎麼周到，醫生還是不免會犯下各種錯誤。要求我們做到完美實在不合情理。然而，我們自己千萬不能放棄對完美的追求。
聲帶是三角狀的肌肉組織，位於氣管的入口處。——譯者注
一種l狀的金屬器具，用於開啟病人的嘴巴和喉嚨。——譯者注
一條食指粗細，約25釐米長的透明塑膠管。——譯者注