止痛藥的魔力
1994年的一個春天，約翰·霍普金斯醫院的神經外科醫生倫茨要為一個雙手不停顫抖的病人做手術。病人叫勞倫，36歲，多年來他的雙手一直不斷地顫抖，連最簡單的事，像是寫字、扣襯衫釦子、拿杯子喝水等都做不好。他的工作也因此受到很大的影響，因為手的問題他不止一次地被公司解僱。天知道他多麼希望過上正常的生活。因此，他決定動手術破壞視丘中的部分細胞，使得雙手避免因接受過多刺激而抖個不停。
然而，勞倫還存在另一個大問題。過去的17年，他不斷被一種嚴重的精神官能症所困擾，也就是所謂的恐慌症。每週至少會發作一次，有時是上班坐在電腦前面的時候，有時是在家裡喂孩子吃飯的時候。他會突然覺得胸部劇痛，好像心臟病發作一樣，心臟狂跳不止、耳鳴、喘不過氣來。倫茨醫生在手術前向精神科醫生諮詢過，確定他的恐慌症不會影響到手術。
倫茨說，手術一開始進行得還比較順利。他在病人頭頂注射了區域性麻醉劑，然後開啟個小洞。接下來，他小心翼翼地把一支細長的弱電探針插入病人腦袋，進入視丘。因為只是做區域性麻醉，病人在手術中仍是清醒的。倫茨一邊忙著手上的動作，一邊同勞倫進行交談，有時要求他吐下舌頭，有時要他動一下手，來檢視他的狀況怎麼樣。這種手術的危險在於可能會找錯目標，破壞了一些其他的細胞。
倫茨在勞倫的視丘中找到了一個目標，標識為第19區，用低電壓的電流刺激了一下。倫茨告訴我說，一般來說，刺激到這個部位，病人會覺得前臂被輕輕刺了一下。倫茨接著刺激鄰近區域，也就是標識為第23區的地方。這時，通常病人會覺得胸口癢癢的，就像一般的搔癢。但勞倫的第23區受到刺激時，卻覺得痛得要命，跟他恐慌症發作時的胸痛如出一轍，而且一樣有窒息的感覺，他立刻有一種自己就快死了的感覺。倫茨立刻停止刺激，這種感覺也隨即馬上就消失了，勞倫也恢復了平靜。這個現象讓倫茨百思不得其解，於是他在第23區又刺激了一下，勞倫又痛得要死。他立馬終止了這個行為，並向勞倫道歉。然後，倫茨找到控制手部顫抖的細胞，然後加以燒灼。手術成功。
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儘管手術已經圓滿結束，倫茨卻沒有停止思考。之前，他看到過一次這種現象。病人是個69歲的老太太，長期受到心絞痛的折磨，即使只是做一些細小的動作，都可能讓她的心臟危機一觸即發。倫茨決定為她做手術。像勞倫一樣，他發現她的第23區神經細胞一受到刺激，胸口就覺得很痛，跟她平時胸痛發作的時候很像，並且感受更強烈。她描述這種痛感：「很強烈、很可怕，像要被壓死似的。」
一般醫生很容易忽略這樣的話，但倫茨對疼痛的鑽研已經很多年，他認識到自己看到了一個非同小可的現象。後來，他把勞倫和那個老太太在手術中的疼痛反應寫成了一篇報告，發表在《自然—醫學》上。倫茨在報告中指出，在這兩個病人的大腦中，掌管一般感覺訊號傳輸的部位異常敏感，只是受一點小小的刺激，引起的反應卻無比強烈。拿老太太的病例來說，平時她的胸痛像是心臟病發作的訊號，但在手術中她胸痛時，心臟卻沒有出現任何異常情況。這說明她的胸痛是大腦受到刺激的結果。而勞倫的例子更奇怪。他的胸痛並不是生理上有任何病變，而是恐慌症所導致的結果。也就是說，他的胸痛是心理因素引起的。從倫茨的研究結果來看，所有的疼痛都是「腦子空想出來的」。有時，還不僅僅如此，像是勞倫（或許昆蘭也是），疼痛系統錯亂不一定是身體受到傷害而引起的。
這就是關於疼痛的最新理論。提倡這個理論的主力，正是當初提出閘門控制理論的梅爾扎克。他在20世紀80年代後期，放棄了眾所周知的閘門控制理論，改為支援這個新理論。這個轉變，令很多人都覺得難以置信。但梅爾扎克提出了一些資料，告訴大家疼痛或其他感覺並不是大腦被動的感受。當受傷的時候，神經訊號在傳輸時的確會通過脊髓這個閘門，但真正產生疼痛感的是大腦。即使在沒有外界刺激的情況下，大腦也能產生疼痛感。梅爾扎克做了個假設：假如一個瘋狂的科學家把你身體其他部位都摘除了，只剩下一個腦子裝在罐子裡，你仍然可以感覺到疼痛。事實上，你所有的感官感受仍然存在。
根據這個新理論，疼痛和其他感覺都是大腦中「神經調節系統」作用的結果，就像是cd音響上的按鈕。當你感覺到疼痛時，那是因為大腦中產生疼痛感的神經模組正在執行，就像你按下cd音響的「播放」鍵一樣。疼痛是一種十分複雜的反應，包含的不是一種特定的感覺，而是由肌肉運動、情感變化、注意力的集中程度和全新記憶等混合在一起的複雜感受。
這樣想想，腳趾踢到東西這樣的事情似乎就不是那麼簡單了。從新的疼痛理論觀點來看，來自腳趾的訊號必須經過脊髓的閘門，再加上來自大腦的各種訊號，比如記憶、願望、情緒和注意力等許許多多的因素彙集起來才會觸動腳趾疼痛的神經調節系統。有些人也許可以消除身體上受到的一些刺激，不會注意到腳趾踢到東西，那就不會覺得疼痛了。關於這一點，沒有什麼好大驚小怪的。梅爾扎克的理論讓人大吃一驚的是，腳趾明明沒有踢到東西，神經調節系統卻同樣會運作，使得腳趾感到疼痛，就像踢到東西一樣。勞倫大腦裡的第23區就是一個很好的例證。任何情況都有可能觸動這個神經調節系統，如撫摸、突如其來的恐懼感或打擊，或是任何一段回憶。
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這種有關疼痛心理學的新理論，為疼痛藥理學的研究指引了一個新的方向。對藥理學家來說，治療慢性疼痛的終極目標就是研發出一種比嗎啡還要強效的藥劑，並且沒有副作用（成癮、昏昏欲睡和運動障礙）。如果疼痛是由於神經系統的過度反應引起的，那麼只要研發出一種可以抑制神經系統反應的藥物，所有的問題就可以迎刃而解。現在已經有越來越多的疼痛科醫生開一些抗癲癇的藥物給病人使用。這些藥物可以調節大腦神經元，降低神經元的興奮性。像昆蘭服用了半年，就不再感到疼痛了，而且副作用很小。但是，從目前來看，這種藥只對一部分病人有效。因此，藥廠仍然在努力研發出一種穩定神經系統的新藥物。
舉個例子，矽谷有一家生物科技公司，在不久前想到利用芋螺的毒液研發出一種新的止痛藥。問題關鍵是要如何降低芋螺毒液的毒性，使它成為可以供人使用的良藥。未經處理的芋螺毒液會破壞人的大腦足以讓人喪命。這家公司的研究員利用芋螺毒液研發出一種叫做ziconotide的強效止痛藥。這種藥物不會使神經元癱瘓，只是降低其興奮性。在臨床試驗中，ziconotide對癌症和艾滋病引起的慢性疼痛，治療效果都不錯。另外，亞培藥廠也在研發一種叫abt-594的新止痛藥。他們在《科學》雜誌上發表了這種藥物的動物實驗成果：abt-594減輕疼痛的效果要比嗎啡強50倍。其他藥廠也在進行止痛藥的研發試驗活動，像眾所周知的nmda這種可以降低神經興奮度的藥物。如此看來，消除疼痛的萬靈丹即將要面世了。這正是昆蘭這類病人夢寐以求的事情。
治本之方
然而，這些藥物充其量只能解決一半的問題，可說是治標不治本。根本問題在於如何在一開始時就阻止病人的疼痛系統錯亂。病人說起自己疼痛的經歷，總是從最開始的受傷事件說起。因此，我們一直認為，要避免慢性疼痛，最好避免急性傷害。然而，看看凱斯醫生的疼痛門診，再瞧瞧倫茨醫生的手術檯，我們發現慢性疼痛不僅僅是由於病人的肌肉或骨骼受到傷害，事實上，某些長期疼痛看起來像是一種社會流行病。
20世紀80年代初，在澳大利亞有很多員工——特別是電腦操作人員，都有手臂突然疼痛的經歷。醫生的診斷結論是「重複性疲勞傷害」，簡稱rsi。這不是簡單的抽筋疼痛而是嚴重的長期慢性疼痛，而且症狀會越來越嚴重，疼痛感也會越來越強烈。這類患者每年一般平均會請兩個多月的病假。
面對這些手臂疼痛的病人，醫生找不到疼痛原因，查不出病人身體究竟是哪個部位有損傷，因此也無法找到有效的治療方法。然而，這種手臂疼痛的患者越來越多，就像是一種流行病一樣。到了1985年，患有這個病的人數達到了一個高峰期。在澳大利亞的兩個省，某些產業有30％的工作人員都出現了rsi的症狀，但其他一些產業的員工幾乎沒有這樣的問題。引發這種病症的原因是否和工作環境有關呢？是不是由於重複性的動作而引起的？還是因為工作裝置不符合人體工學？然而研究人員發現這些因素和rsi的病因沒什麼關聯。而且，這種病症只盛行了一段時間而已。到了1987年，幾乎銷聲匿跡。90年代末，澳大利亞的研究人員甚至抱怨rsi病例少到沒法做研究。
與此相比，長期背痛則是揮之不去的病痛。由於各方面的因素，使得我們很難去追查這種病的社會因素，更不用說文化因素了。目前有幾個研究表明，婚姻幸福的或是對滿意自己工作的人，患嚴重背痛的可能性比較小。另外，從統計數字來看，從不同醫生那兒得到的診斷證明越多，以及可以領到傷病保險金的人，他們長期背痛的症狀就會更嚴重。以澳大利亞為例，很多研究人員認為，rsi的診斷證明和澳大利亞政府早期發放的rsi傷病保險金，就是引發rsi流行的兩個主要因素。醫生不再開這種診斷證明，rsi也不可以領取保險金的時候，這種病症就會突然減少了。此外，一開始媒體的大肆報導讓社會大眾對這個病症更加關注，很多工作裝置也得到改善，而rsi這種流行病卻有增無減。近些年，在美國也出現了類似的、與工作相關的流行病，例如「反覆壓力傷害」和「反覆性動作疾病」。造成這種病症的原因到底是什麼？目前大家仍爭辯不休，很難統一結論。
身體找不出什麼毛病的病症不只是背痛和手臂疼痛。研究結果表明，很多慢性疼痛的形成原因和社會脫不了干係，像是慢性骨盆腔疼痛、顳下頜關節綜合徵和長期的壓力性頭痛等等。
這些患者正在飽受疼痛的折磨。正如梅爾扎克告訴我們的，疼痛不一定是身體真的受了傷害，大腦產生的疼痛反應同樣會讓人痛得死去活來。因此，針對慢性疼痛，比較人性化的治療方法通常是：詳盡地為病人進行身體檢查，然後再瞭解病人所在的社會環境是否有問題。慢性疼痛往往不是我們的身體本身出了毛病，而是我們身體外面的問題。從疼痛的新理論來看，這個層面的影響最驚人也最為深遠，疼痛似乎也上升為一種政治問題了。
個體能感知疼痛的最小刺激強度。——譯者注
個體能忍受的最大疼痛強度。——譯者注
感覺與運動訊號主要協調中樞。——譯者注
有的芋螺很毒，它的齒舌倒鉤的毒箭，在捕食時會射出毒液，注入獵物體內，使其昏迷麻醉。——譯者注
包括手腕神經壓迫症、脊椎神經傷害、頸部及腰部僵硬痠痛等。——譯者注