無可挽回的錯誤選擇
在手術的前一天，我第一次看到這個病人。當我第一眼看到他的時候，還以為他已經死了。他叫費洛裡（化名），我看著他靜靜地躺在床上，雙眼緊閉，床單拉到下巴，覆蓋著他那乾瘦的胸膛。如果你看到一個睡得很沉的人，即使是使用呼吸機的病人，你也不會想這個人是不是死了。一般當人在睡覺的時候，會散發出生命的跡象——你可以從他手臂肌肉的彈性、嘴唇流暢的線條和皮膚的光澤看出來他是活著的。但是當我俯身輕拍費洛裡肩膀的時候，不禁倒吸了一口氣，我以為自己摸到死人了！這人臉色白的嚇人、沒有一點兒血色，而且臉頰、眼睛和太陽穴深深地凹了進去，臉皮緊繃像帶了個面具。最令人感到奇怪的是，他的頭半抬著懸空，後腦勺離枕頭約有五釐米，看起來就像已經僵硬的屍體。
「費洛裡先生？」我輕輕地叫了他一聲。他睜開眼睛，漠然地看著我，沒有任何語言，也沒有任何動作。
那時，我剛剛成為一名外科住院醫生，正在學習腦神經外科手術。費洛裡是位癌症病人，他的癌細胞已經擴散到身體各處。他將要做手術切除脊椎上的腫瘤，科裡的主治醫生讓我去找他的家屬，請他們在《手術同意書》上簽字。我說，好的。但是那一刻，看著這個奄奄一息的病人，我很懷疑我們是否應該為他做手術。
他的病歷是這樣寫的：八個月前，他由於背痛去看醫生。起初，醫生沒發現他有什麼毛病，但三個月後，他感到疼痛難忍，於是醫生為他做了全身掃描。結果一出來，真是太糟糕了——費洛裡的肝、腸等都存在問題，到處都是腫瘤。這屬於廣泛性的癌症，而且無法治癒。
費洛裡剛滿60歲，在市政府工作多年。他患有糖尿病，偶爾還有心絞痛。我們看得出來他是假裝很堅強——幾年前，他永遠地失去了妻子，從那之後他一直一個人過日子。他的情況惡化得很快，沒有幾個月就瘦了20多公斤，腹部的腫瘤越長越大，腿部也有水腫的現象。他疼痛難忍，已經無法去上班，必須全天24小時使用嗎啡來減輕疼痛。他的兒子費林30來歲，搬過來和他一起住，方便照顧他。醫生告訴他，也許他的生命只剩下幾周。但是，費洛裡似乎並不相信，他甚至不停地說，要回去上班。
不久以後，他摔了幾次跤，並且摔得挺嚴重的。他的腿沒來由地沒有力氣，而且還有大小便失禁的狀況。他回到醫院，去詢問腫瘤科醫生。掃描結果發現，這是由於癌細胞已經轉移到他的脊椎。腫瘤科醫生建議他住院治療，給他做了一次化療，但沒有什麼效果。這時，他已經不能移動右腿了，下半身逐漸癱瘓。
現在他有兩個選擇。一個是接受脊椎腫瘤切除手術。不管是否手術，他的病都治不好了，頂多再活幾個月。手術或許是遏止徹底癱瘓的最後辦法，可以讓他的腿和括約肌恢復一些力氣。但是，手術的風險很大，我們必須開啟他的胸腔，壓塌他的肺，才能深入脊椎。對病人來說，復原的過程將是一條艱難而痛苦的漫漫長路。對他而言，情況就更糟了，他患有心臟病，要挺過這次手術、恢復正常生活，除非奇蹟發生。
另外一個選擇就是什麼也不做。回家繼續保守治療，讓他短暫的餘生可以過得舒服一點。當然，行動不便和大小便失禁的問題會越來越嚴重，但他至少可以安靜踏實地離去，在自己的床上離開這個世界，跟摯愛的親人一起走過人生最後一段路。
接下來要看他怎麼選擇了。
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在我看來，如今病人能夠自己下決定，就是一個了不起的變化。大概在10年以前，都是醫生在做決定，病人只能照醫生的話去做。醫生不會問病人希望怎麼樣；也不會去了解病人優先考慮的是什麼；有時還會對病人隱瞞一些重要資料，比如吃的是什麼藥、接受的是什麼治療，以及診斷的依據；甚至禁止病人翻閱自己的病歷記錄。醫生說，病歷並不屬於病人。醫生把病人當成一個孩子，認為病人過於脆弱而且頭腦簡單，不能直接面對事實，更不要說自己做決定了。病人也為此受到了不少傷害，以醫療器械維生，吃不想吃的藥片，勉強自己進手術室。如果他們能夠選擇，也許一切都會不一樣。病人並未得到自己想要的結果。
我父親說，從20世紀70年代開始，到80年代中，如果有人去醫院要求做輸精管切除手術，他會先認真考慮，看看這個病人是不是非得做這個手術，同時，再考慮一下是不是有其他更好的方法。如果病人未婚，或是已婚尚無子女，或他年紀太輕，父親通常會拒絕為病人做手術。現在回想起來，他並不確定自己當年的做法是對是錯。如今，他不再考慮這麼多了。甚至在這幾年中，他沒有拒絕過任何一個要求做輸精管切除手術的病人。
如此可見，決定權已經由醫生轉移到病人自己手中，這種轉變的關鍵因素是1984年出版的一本書《醫生與病人之間的沉默世界》。這本書影響很大，作者凱茨是耶魯的醫生，也是研究醫療理論的學者，他在書中對醫生決定一切的傳統做法提出質疑與批判。凱茨醫生認為病人是可以自己決定要做什麼，不要做什麼，而且也應該由病人自己來決定。為了增強說服力，他列舉了很多真實的故事。
其中的一個故事是伊雪的親身經歷。她很年輕，才21歲，就被診斷患了乳房癌。病人有兩個選擇：一是全部切除（移除整個胸部和腋下的淋巴結），另一個選擇是做部分切除（只清除癌細胞並廓清腋下淋巴結）之後再進行放射線治療。兩者的存活率差不多，只是部分切除的話，可能會復發，最後還是要做全部切除。伊雪小姐的醫生想為她做全部切除，並把他的想法告訴了伊雪小姐。但是，在手術前的幾天，醫生產生了疑慮，想到伊雪小姐這麼年輕，做全部切除好像對她以後的生活不太好。於是，在手術前一晚，這個醫生破例詢問伊雪小姐的意見，告訴她有兩種選擇，讓她自己做決定。伊雪小姐選擇了部分切除這種保留乳房的手術。
之後，伊雪小姐的故事引發了激烈的討論。醫生們一致認為不該讓病人自己做決定。有個醫生說：「如果連醫生都難以決定哪一種療法對病人更好的話，病人又怎麼選擇得了呢？」但是，正如凱茨在書中說的，醫療決定牽涉到的不只是技術層面，還有病人的個人因素。對伊雪小姐來說，什麼是至關重要的呢？保留乳房？還是免除復發的危機？沒有一個醫生可以肯定地回答這種問題，只有伊雪小姐自己才能給出肯定的答案。但在這種情況下，醫生通常會加以干涉，常常不徵求病人的看法，自己就做了決定，而且這種決定常會受到金錢、職業偏見（如外科醫生比較傾向動手術）和個人愛好的影響。
後來，醫學院也認同了凱茨的觀點。當我上醫學院的時候，大概是1990年初，老師教導我們要把病人當作是有自主權、能自己做決定的人。老師嚴厲地說：「你們是為病人服務的。」然而，現在仍然有很多傳統的醫生，任意妄為，想怎麼做就怎麼做，但是他們逐漸發現，病人已經有所轉變了，不再願意聽之任之。大部分醫生都認真地把決定權交到病人手裡，把所有可選擇的治療方法和可能發生的風險通通告訴病人；有些醫生甚至拒絕給病人任何建議，就是擔心給出的建議會影響病人做決定。病人自己提出疑問，自己上網查詢資料，自己找專家徵求意見，然後自己做決定。
事實上，事情並不像說得這麼簡單。通常病人也會做出錯誤的決定。但是，當你看到病人做出的決定是錯誤的時候，你能不管不顧，奉命行事嗎？至今為止，醫學的正規說法是，他們怎麼決定，你就怎麼做。無論怎樣，身體的所有權是屬於病人自己的。
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費洛裡想要做手術。腫瘤科醫生對這個決定並不贊同，於是把神經外科醫生叫來一起商量。那天下午神經外科醫生跟費洛裡父子進行了長時間的深入談話。他費盡心思地告訴他們父子，這次手術的風險很大，而效果可能很有限。曾經這個醫生告訴我說，有時病人把醫生的建議當耳邊風。遇到這種病人，就得把話說得難聽一些，或者嚇唬他們一下，像是術後可能肺部不好，必須時刻帶著呼吸機，有可能中風，或者有生命危險等等。但費洛裡還是無動於衷，堅持要做手術，醫生只好幫他安排。
「費洛裡先生，我是外科住院醫生。我想跟您討論一下明天的手術的細節，」我說，「您將接受的手術是胸椎椎體切除術和脊椎融合術。」他看著我，眼神空洞。「也就是說，我們將為您切除壓迫到脊椎的腫瘤。」他依舊沒有任何表情。「我們希望通過這次的手術能改變您癱瘓的現狀。」
他終於說話了：「我沒有癱瘓。是啊，手術就是這樣的。我不會癱瘓的。」
我立刻道歉：「對不起，我的意思是希望手術使您不會癱瘓。」他的左腳還可以稍稍活動一下，因此他認為自己並沒有癱瘓。「我只是想請您在手術同意書上簽字，這樣我們明天才能為您進行手術。」
所謂的《手術同意書》（以下簡稱《同意書》）是近幾年出現的產物。這種檔案上面列出了所有可能的併發症，從輕微的過敏反應直到死亡。如果你簽了字，就表示你同意冒著這一系列的風險進行手術。我認為病人看了這個檔案後會更加了解這個手術。這也是一個檢驗病人真實想法的機會。
神經外科醫生已經向他解釋了所有手術細節，於是我便開門見山地說：「我們希望您在這兒簽字，確定您已經瞭解手術的風險性。」接著我又說：「雖然您做手術是為了能恢復身體原有的機能，但手術也可能會失敗並致使您癱瘓。」我希望自己的語氣聽起來是堅定的而不是嚴厲的，「術後您可能會中風、心臟病發作，甚至可能死亡。」我把《同意書》和筆遞給了他。
「誰說我會死？」他用顫抖的聲音對我說，「這是我唯一的機會。而你卻說，我可能會死？」
我呆住了，不知道要怎麼回答。這時，費洛裡的兒子費奇正好走進病房來，對我說他們還要考慮一下。他穿著皺巴巴的衣服，鬍子也沒刮，挺著個啤酒肚。我記得病歷上寫著，最近這位兒子曾對這次手術提出質疑，問我們這樣孤注一擲地把所有希望寄託在這次手術上是否妥當。這時，費洛裡氣急敗壞地對兒子吼道：「你這個不孝子！你想害死我嗎？你不是每時每刻都在給我打氣嗎？」他一把搶走我手中的《同意書》和筆，在簽名欄上艱難地寫上自己的名字，字跡潦草到幾乎難以辨識。在這種情況下，我和他兒子只能靜靜地站在一旁。
走出病房，費奇告訴我，他也不確定這麼做是否正確。他母親死於肺氣腫，在她離開之前，曾在特護病房躺了很長一段時間，靠呼吸機維持最後的生命。在那之後，他父親一直強調，他不希望自己也有這麼一天，苟延殘喘地度過最後的時光。但現在看他如此堅決，做兒子的也不好反對。
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第二天，費洛裡被推進手術室。麻醉後，我們讓他面向左邊側躺。主刀醫生沿著第八根肋骨邊緣劃了長長的一刀，從前面切到後面。然後，插入肋骨擴張器，再用拉鉤把肺拉開。這時，脊柱就能看得清清楚楚了。我們看到第十節脊椎上長了個大小跟網球差不多的肉瘤，主刀醫生接過手術刀，小心翼翼地把這顆腫瘤切開。經過幾小時的奮戰，腫瘤被清除得差不多了，只剩下嵌入脊椎骨的那部分了。然後，他拿出一支修骨鉗（一種像老虎鉗的器械），認真而細緻地把嵌入骨頭的部分腫瘤一點一點地夾除，就好像水獺慢慢地啃咬樹幹一樣，最後終於清除了整個腫瘤。他把脊椎重新固定好，再用一種像麵糰的樹脂膠把脊椎上的缺口填補好。手術歷時四個多小時，但費洛裡脊椎上的腫瘤已經被徹底清除了。醫生把手術切口縫合好，留出一個小切口，置入一條塑膠胸管。我們為他的肺充氣，然後就把他推回特護病房。
從技術層面來說，這次手術堪稱完美。但是，費洛裡的肺功能一直沒有恢復到正常水平，為此我們不得不為他裝上呼吸機。之後的幾天，他的肺逐漸硬化，並出現纖維化，我們只好加大呼吸機的壓力。我們給他服用了適量的鎮靜劑，讓他好好休息，但他常常會驚醒，精神錯亂，在床上張牙舞爪。費奇很擔心他爸爸，一直守在病榻旁。此時，x光片上顯示，他的肺部損傷十分嚴重，甚至還出現了小小的血栓。於是我們給他注入抗凝血劑，避免出現更多的血栓。後來，他又出現出血的情況。出血速度並不快，但我們卻查不出原因，只好每天為他輸血。過了一週，他開始發高燒，而我們也查不出是哪裡感染了。術後第九天，呼吸機的高壓致使他的肺破了個小洞。我們不得不再次開啟他的胸腔，插入管子，避免肺部萎陷更嚴重。為了讓他活下去，我們使出渾身解數，醫療費用也十分驚人。然而，卻沒有收到預期的成效。費洛裡躺在病床上，陷入昏迷，身上插滿了管子，靠著呼吸機維持脆弱的生命。術後第14天，費奇告訴神經外科醫生，決定放棄治療。
神經外科醫生把這個訊息告訴了我，於是我去看費洛裡。他住的那間特護病房共有8張床，擺成半圓形，中間是護士站。每一張床都有一個玻璃拉門隔開，隔音效果不錯，而且護士還可以看到每個病人的情況。我和一個護士走到費洛裡的病床邊。我低下頭來跟他說話，我不知道他是不是能聽得到我說話，無論怎樣，我還是告訴他，我將拔除他的呼吸管。然後，我剪開固定呼吸管的醫用膠帶，抽出管子。他咳了兩三下，眼睛微微睜開了一下，又閉上了。護士把他口中的痰吸乾淨。我關掉呼吸機。室內突然變得很安靜，只有費洛裡費力的呼吸聲。我們看著他掙扎著，直到筋疲力盡。他的呼吸越來越緩慢，只是偶爾傳出一兩聲痛苦的抽搐聲，接著就是一片死寂。我把聽診器放在他的胸口上，他的心跳聲越來越弱，然後慢慢地消失了。關掉呼吸機13分鐘後，我告訴護士，費洛裡離開了，請她記錄下來死亡時間。
我不由地想，費洛裡堅持手術的這個決定真的是錯誤的。我之所以這麼說，不是因為他的死狀悽慘、恐怖。我們認為好的決定可能收到很差的效果（有時，病人不得不冒這個險），而錯誤的決定也有可能收到好的效果（運氣要比真理來得重要，我們醫生常把這句話掛在嘴上）。我認為費洛裡的決定是錯的，原因在於他的選擇和他最大的利益——即他內心真正想要的相違背。我們都很清楚他是多麼渴望活下去。為了活下去，他寧願冒險，即使拼上性命也在所不惜。但是，我們向他解釋過，這個手術不一定能幫他活下去，頂多就是在他短暫的餘生裡，讓他的下半身能有一點活動的可能性；而手術的代價卻是驚人的，他甚至可能因此丟掉性命。但他卻沒把我們的話放在心上，他似乎認為治好癱瘓，死神就離他遠去了。費洛裡看自己太太走得那麼痛苦，不願走上她的老路，最終做了這個不明智的選擇。
難道我們告訴他有手術這個選擇錯了嗎？現代醫學的規則要求我們重視病人的自主權，密切配合他們的要求。但是，很多時候我們還是得引導病人，告訴他們怎麼做才是最好的。
這種建議正確與否很難說。病人完全可以懷疑醫生的說法，但好醫生也不會眼睜睜地看著病人做出錯誤或傷害自己的決定而不聞不問，尤其是病人的決定和願望相悖的時候。
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記得我實習的最初幾周，在普通外科病房照顧一個50來歲的女病人，我們都叫她瑪姬太太。這位瑪姬太太兩天前腹部剛動過一個大手術，傷口很長，從肚子的一邊延伸到另一邊。我們為她掛了點滴，以補充水分並止痛。她恢復的情況還算穩定，但就是不肯下床走路。我告訴她，要多下床走走，這樣對身體恢復比較好，得肺炎的可能性會降低，也不會形成腿部靜脈栓塞等。可無論我怎麼說，她就是一意孤行。她說，她很累，不想動。我問她瞭解這樣做的嚴重後果嗎？她說，她知道，她就想躺著休息，讓我不要煩她了。
那天下午巡房時，總住院醫生妮可醫生問我，病人下床走動了嗎？我說，還沒有，她就是不肯下床。妮可醫生說，這個病人沒有理由這樣固執，然後快步走向她的病房。妮可醫生在瑪姬太太的身旁坐下，像老朋友一樣親切地跟她聊著天，寒暄了一番，然後握住她的手跟她說：「現在下床走走看吧。」瑪姬太太一骨碌就起來了，拖著腿，慢慢地走到椅子邊，坐了下去，說：「原來也挺容易的嘛。」
之後，我正式成為住院醫生，開始了外科醫生的學習旅程。我本來以為我要學的只是外科手術中的技術、技巧，以及如何診斷。而事實上，要學的遠不止這些，我還要學習如何跟病人交流，怎麼跟他們討論各種決定——這可並非易事，也需要技巧。
誰選擇，誰負責