假設你是一名醫生，自己開了一家診所，狹窄的檢查室，白晃晃的燈光，牆上掛著一張人體解剖圖，櫃檯上放著一副乳膠手套。這裡最主要的陳設品就是一張皮面的、冷冰冰的檢查臺。你正在為一個40多歲的女病人做檢查。她有兩個孩子，開了一家律師事務所。她穿著一件紙一樣薄的檢查袍，努力使自己看起來鎮定。她的乳房摸起來沒有腫塊，也沒有發現異常。她在來這裡之前做過乳房x光照片，放射科的報告結果是：「左側乳房左上1/4處的一些細胞有鈣化現象，這種狀況在前一次的檢查中並不明顯。請考慮切片檢查來排除惡性腫瘤的可能性。」說白了就是：狀況很緊急，疑似乳癌。
你要把這個結論告訴病人。你說，根據檢查結果，她應該做乳房切片檢查。她不屑地「哼」了一聲，併發起牢騷：「每一次做檢查，你們總會找各種理由讓我做切片。」在過去的五年，她的三次乳房x光照片都有「可疑」的鈣化現象，每次醫生都把她推進手術室，切下部分組織。但是，病理科醫生拿顯微鏡一看，全都是良性的。她說：「你們太過分了。這次又說什麼成群鈣化，結果最後檢查肯定還是良性的。」她停頓了一下，最後堅決地說：「我不打算再做一次切片。」她從檢查臺上下來，走進更衣室換了衣服。
你就放任她這樣離去嗎？畢竟，她已經是個成年人了，可以自己做決定。而且，切片檢查也不是件小事兒。因為做過多次切片檢查，她的左側乳房有幾道疤，有一道甚至長達七八釐米，而且由於取出很多組織，她左側的乳房看起來比右側的乳房要小一些。的確，有些醫生很愛做切片檢查，動不動就取出病人的乳房組織看看。所以，病人有理由請醫生解釋清楚或者再聽取多方意見後再做決定。
但是，現在這個病人乳房的鈣化現象很明顯。雖然有些不是乳癌細胞，但這通常是早期乳癌的徵兆，是初期階段，還能治好。如果病人不加考慮做了決定，很有可能是錯誤的決定。如果代價很大，沒有任何補救的餘地，醫生是不會無動於衷的，他們往往會干預病人的決定。
因此，阻止她吧。你的病人馬上就要走出檢查室了。你可以阻止她，告訴她如果她就這麼離開的話可能會後悔的，把癌症的嚴重後果講給她聽，並告訴她前三次乳房切片沒查出異常，並不表示第四次是正常的。儘管你可能會失去這個病人，但也要給她一個認真周全考慮這件事的機會——這才是你的目的，並不是要告訴病人她做的決定是錯誤的。
我看過很多優秀的醫生是這麼做的。他們不是立刻上前阻止病人，而是給病人一段時間，讓病人先穿好衣服。隨後，他們請病人到辦公室去，再跟她們細談。與冷冰冰的檢查室相比，辦公室要舒適多了，有些辦公室還鋪了地毯。這些醫生不會坐在大大的橡木桌後，一副我是老大的樣子，通常他們會拉張椅子坐在病人旁邊。有個外科教授告訴我，如果你平等地對待病人，在病人眼裡你就不再是高傲自大、難以接近的大醫生，他們就不會有太強烈的被強迫感，心態也會比較平和，認為你是真心為他們著想。
這時，大多醫生不會滔滔不絕地講述自己的看法。有的醫生甚至又重複了一遍病人的話，就好像是背課文一般逐字逐句地再說一遍：「我理解你的想法。每次，你來我們這裡做檢查，我們都要為你做切片。即使切片檢察沒有發現問題，但下一次我們還是會要求你再做切片檢查。」接著，很多醫生都不會再說什麼了，而是等著病人提出疑問。無論你認為這是陰謀也好，責任也罷，這麼做終究有些用處。病人覺得醫生這樣做，給了他們表達自己心聲的機會，使醫生了解他們真正的想法。一般這個時候，他們都會提出自己內心的疑問，然後，她們大多會被我們說服。到這時，就好辦多了。
但是，還是有些病人會很固執。醫生如果遇到這種情況，而且病人一意孤行會有生命危險，就會另謀他略，比如轉變說話方式，像是說「我們請放射科醫生過來，聽聽他是什麼意見」，或者說：「請你的家人進來一起商量，好嗎？」同時他們會給病人一些時間去考慮。很多病人經過仔細衡量後，便會改變心意。有時醫生還會利用一些更高明的技巧。我曾見過一個醫生勸說一個心臟病患者戒菸的案例。病人不答應戒菸，他頓時沉默不語，以此來表示他失望的心情，整整一分鐘的時間不說一句話，這時大多數病人還是會按照醫生的建議去做。
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如果你認為這是醫生控制病人的方法，那麼你就大錯特錯了。當你看到病人把決定權交給醫生的時候，這其中摻雜的因素太複雜了，並不像表面看起來得那麼簡單。病人雖然擁有自主權，但事實是，病人通常不要我們給他們的決定權。換句話說，病人會因為他們的自主權受到尊重而很開心，但他們也很樂意把選擇的權利交給醫生，放棄選擇的權利，他們更希望別人幫他們做決定。有一項研究調查表明，64％的人表示，如果自己得了癌症，他們希望可以自己選擇治療方式；但是真正得了癌症的人，只有12％的人希望由自己做決定。
最近，我真正體會到為什麼大多數人會把權利交給醫生。我的第三個孩子溫妮早產了五個星期，出生時體重才1.8千克。她回家的一週後，一天早上，不知什麼原因，哭鬧得特別厲害，而且不停地流鼻涕。喝完奶30分鐘後，她的呼吸突然變得急促，而且每次呼吸都伴有小小的「呼嚕」聲，接著突然沒了呼吸聲。我太太驚惶失措，趕緊把她搖醒。醒了之後，她又開始呼吸，但是為了謹慎起見我們還是立馬把她送去醫院。
15分鐘後，我們到了急診室。溫妮戴上氧氣面罩，但情況依然沒有什麼好轉，她的呼吸頻率每分鐘超過60次，而且費盡了力氣，慶幸的是血氧飽和度還算正常，可以自己呼吸。醫生不能肯定到底是什麼原因引起的，可能是心臟問題、細菌感染或者是病毒。醫護人員為她照了x光片、做了血液和尿液檢驗，還做了心電圖，抽取了脊髓。他們懷疑這是常見的呼吸道病毒感染引起的，由於溫妮早產，肺太小而且發育不成熟，所以無法抵抗一般性的病毒。但病毒檢測的結果還得等一兩天才能出來，於是醫生安排她住進小兒特護病房。當晚，她出現幾次呼吸驟停，最長一次達60秒之久，心跳越來越慢，臉色蒼白，安靜得可怕。
這時我們不得不做出選擇，要為她插管、裝上呼吸機嗎？還是再觀察一段時間，看她是否能夠自己挺過來？這兩種選擇都存在風險。然而，如果現在不給她插管，她可能會馬上陷入昏迷，不定哪次呼吸暫停，她就再也醒不過來了。因此，醫生決定幫她做緊急插管。但是要為這麼小的嬰兒做緊急插管並非易事，萬一有個閃失怎麼辦？另外，如果呼吸管插錯位置，也會造成大腦損傷或缺氧致死。雖然這種可怕的情況的發生機率很小，但並不是沒有可能，我就親眼目睹過這樣的悲劇。不到萬不得已，醫生不會想為病人裝上呼吸機的，特別是這麼小的嬰兒。使用呼吸機會對病人造成傷害或影響，比如肺炎或肺穿孔，這種事時常發生。每一個使用過呼吸機的病人都可以告訴你那是一種什麼感覺：空氣被巨大的壓力推進和抽出你的身體，讓人極不舒服，而且嘴巴痠痛、嘴唇乾裂。你可以為病人注射適量的鎮靜劑，但這樣會帶來一些併發症。
因此，誰來做這個決定呢？基於各種因素的考慮，最終由我來下這個決定。我是孩子的父親，我比任何一個醫護人員都要關心會有怎樣的代價；我也是醫生，因此我瞭解其中的各種風險。
然而當負責治療溫妮的醫療小組來找我商量，讓我決定到底是否要為溫妮插管時，我倒希望由他們來做決定。我把決定權交給了我不認識的醫生。研究醫學倫理的卡茲醫生等人認為這種表現是「幼稚的退化」。在我看來，這樣的指責實在過於苛刻，毫無人情味。未知的情況太多了，如果我的決定是錯誤的，讓我如何承受這錯誤所帶來的後果？即使我的決定是正確的，可萬一出了閃失，我這一輩子也不能原諒自己。有人認為，病人應該自己負起做決定的責任。但是，我需要溫妮的醫生來為我承擔這個責任，不管結果是好是壞，他們都可以承受得了。
醫生最終還是決定不給溫妮使用呼吸機。說完，這群疲憊的、脖子上掛著聽診器的醫生們拖著沉重的腳步去看下一位小病人了。但是，讓人不安的問題仍然存在，我希望做出的決定對溫妮是最好的，但我卻放棄了自主選擇權，這樣做到底對不對呢？
密歇根大學的法學和醫學教授施耐德最近出版了《醫學中的自主權》一書。他分析了很多有關醫療決定的研究和資料，甚至對病人的回憶錄進行系統分析。他發現，人在生病的時候往往因為身體狀況不佳、精神疲憊、容易生氣、心煩意亂或情緒消沉，而很難做出正確的決定。通常，他們心裡只想著早日消除眼下的疼痛、噁心和疲倦，幾乎沒有多餘的心思去考慮怎麼做決定。我深有同感。即使我不是病人，作為家屬的我只能坐在一邊看著溫妮，憂心忡忡，我也沒有充足的精神去好好衡量每一種選擇的利弊。
施耐德發現，醫生在情感上會比較冷靜，能理性地看待所有不確定的事情，不會因為恐懼或感情用事而歪曲事實。這是由於他們的職業性造成的，他們接受過專業訓練，瞭解如何才能做出更好的決定，除此之外，他們還能集思廣益；他們的標準是來源於學術文獻和精良的訓練，還有重要的相關經驗。雖然我也是醫生，但對於溫妮這種特殊的病症，與溫妮的醫生相比，我的經驗太微薄了。
雖然溫妮恢復得很慢，但總體趨勢還是好的，不必裝上呼吸機。曾經有一次，在她轉到普通病房還不到24小時的時候，她的病情突然惡化，醫生趕緊又把她送回特護病房。溫妮在特護病房又住了10天，然後，在住院兩週後，終於安然回家了。
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行醫有行醫的藝術，生病也有生病的藝術。當你在生病的時候，你必須保持理智，知道什麼時候該聽取別人的意見，什麼時候該表達出自己的看法；即使選擇不自己做決定，也應該向醫生問清楚事情的來龍去脈。我可以把所有事情交給溫妮的醫生處理，但我一定要他們說明，萬一溫妮陷入昏迷，他們要如何處理；後來，我擔心他們給她吃得太少，因為一週下來，她喝的奶少得可憐，於是我找到醫生，要求他們給我一個解釋；在住院第11天，他們把她的心臟監護儀撤了，我又變得緊張不安起來，找到醫生問他這樣做的原因。我知道我這個人有時候很固執，還愛鑽牛角尖，但是，事關我女兒的生命，我不得不一再小心。
一般人會認為，你只要做好你能做的，也考慮到醫生及護士的立場；不要只是一味地被牽著鼻子走，也不要逼人太甚，這樣就行了。但問題仍然存在，如果醫生和病人都做出了錯誤的決定，那該怎麼辦呢？我們希望可以找到一些規定，但現在幾乎已經認定病人就是最後的決定者。然而這樣一個死板的法則並不適用於現實醫生與病人的關係，也與醫療系統格格不入。在現實的醫療世界裡，可能有100件事必須馬上做決定。以孕婦生產為例，醫生該給產婦注射荷爾蒙，刺激宮縮嗎？該做無痛分娩嗎？如果要做，那該什麼時候做呢？需要使用抗生素嗎？血壓該多久量一次？該用產鉗嗎？如果生產過程進展不順利，半天還生不出來，該做剖腹產嗎？這些問題不該全部由醫生決定，但是也不該都由病人決定，而應該由醫生和病人雙方共同協商來決定。
很多醫療倫理專家錯誤地把病人的自主權當作醫學的規範。史耐德發現，病人最希望從醫生那兒獲得的並非自主權，而是希望能夠看到他們的能力，並感受到他們親切的態度。親切感通常包括尊重病人的自主權，保證他們自己做重大決定的權利，另一方面，在病人不想做決定的時候，我們要為他們承擔做決定這個沉重的責任，或是引導病人選擇正確的方向。即使是病人自己做的決定，有時我們也不得不提出一些意見，比如讓病人接受令他們不安的手術或治療，或是要他們放棄一些執迷不悟的想法。現代醫學不斷發展，技術日新月異，真正的考驗已不再單單是祛除病人的病痛，而是醫生的熱情親切的服務以及將心比心的態度。
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在我實習期間，還有一個病例令我記憶深刻。病人叫做吉恩，快40歲了，體格健壯，頭髮有點少，少言寡語，不善交際。他說話的聲音很小，讓人聽起來很費勁。我想他的工作應該是會計師或是電腦工程師之類的，一般獨自工作。他因為膽囊嚴重感染所以要進行手術，並辦理了住院手續。每次我去看他，他總是一副若無其事的樣子，從來不問任何問題。他好像迫不及待地想要出院。
週六傍晚，大概是手術後的第三天，負責照顧他的病房護士叫我，告訴我他高燒不退，呼吸困難，看起來情況不太好。
我趕到他的病房，發現他汗如雨下，滿臉通紅，眼神空洞。他坐在床上，身子向前傾，粗壯的手臂支撐著身體，上氣不接下氣。他已經戴上了氧氣面罩，氧氣的流量也調到了最大，但是儀器仍然顯示他的血氧飽和度不足。他的心跳過快，每分鐘超過了100次，血壓也大大低於正常值。
他太太是個身材瘦小、皮膚白皙的女人，有著一頭又長又直的黑髮。她站在病床旁邊，雙手交叉抱著自己，身子不停地前後搖晃。我給吉恩做各項檢查，並請護士為他打上點滴。我儘量表現得很自信。之後，我在病房外的走廊呼叫總住院醫生妮可醫生，請她過來檢視病人的病情。
妮可醫生回應了我的呼叫，我向她報告了細節。我說，這個病人可能得了敗血症。如果在腹部手術後出現敗血症，一般是由傷口感染引起的。但是，他的傷口癒合得很好，沒有紅腫，也沒有異常的疼痛。我用聽診器一聽，他的肺部聲音很大，就好像是洗衣機在運轉。也許這是由於肺炎造成的？
妮可醫生立馬趕了過來。她才30出頭，身材高挑，有1.8米左右，一頭利落的短髮，總是精力充沛、銳氣逼人。她看了吉恩一眼，然後悄悄告訴護士，讓她去準備一套插管器械。我已經為病人注射了抗生素，因此血壓稍有改善，但他仍然呼吸困難。妮可醫生走到病人身邊，把手放在他的肩膀上，對他說：「你還好嗎？」他很久才回答道：「我很好。」這個時候問這種問題太可笑了，病人的回答明顯是假話，但是卻為他們起了個話頭。妮可醫生向他解釋了一下現在的情況：敗血症，可能是肺炎引起的，而且還可能會迅速惡化。她說，抗生素應該可以解決問題，但需要時間和體力，而他已經體力衰竭了。為了幫他挺過去，她決定為他插管，裝上呼吸機。
「不要！」他努力呼吸著，坐了起來。「不要……我不要……機器。」總醫生向他解釋道，時間不會很久，只是暫時性的，也許兩三天就夠了。我們也會為他注射適量的鎮靜劑，儘可能讓他舒服一點。她希望他能明白這一點，沒有呼吸機，他就會沒命。
他還是搖頭：「不要……我不裝機器！」
我們很清楚，這明顯是個錯誤的決定。也許病人是因為恐懼或是不理解，才會做出這樣的決定。如今科技那麼發達，先進的藥物和精密的裝置可以使他擺脫生命危險。他還年輕，在之前他的健康狀況一直很好，有老婆還有一個孩子。顯然，他也考慮過這些問題，否則一開始就不會接受膽囊手術。我們認為，如果不是過於恐懼，他應該會接受我們的治療。難道為了尊重病人的選擇，我們就這樣見死不救嗎？
妮可醫生看著吉恩的太太。她已經六神無主了。為了說服吉恩，妮可醫生決定問問他的太太，她想要怎麼辦。她號啕大哭說：「我不知道！我不知道！你們不能救他嗎？」看起來她快要崩潰了，於是我們扶她離開病房。接下來的幾分鐘裡，妮可醫生費盡心思地勸說吉恩，可依舊毫無進展。她只得暫時離開，並打電話給輪休的主治醫生，之後又回到吉恩的病房。沒多久，吉恩就出現體力衰竭了。他身體後仰，臉色蒼白，一綹綹溼溼的頭髮黏在頭皮上，氧氣濃度不斷下降。他閉上了眼睛，慢慢地陷入昏迷。
不能再拖下去了。妮可醫生把床頭放低，讓吉恩平躺，然後叫護士為他注射鎮靜劑。她不停地有規律地擠壓氧氣罩的氣囊，把氧氣送入他的肺部。我把插管器械遞給她。那透明的、長長的塑膠呼吸管一下子就插進了他的氣管。之後，我們把吉恩推進電梯，送到樓下的特護病房。
然後，我去找他太太，向她說明吉恩已經裝上呼吸機了，現在正在特護病房。她沒有說什麼，直接就去特護病房看她先生了。
在接下來的24小時裡，吉恩的肺部功能恢復得很快。我們減少了鎮靜劑的量，撤除了呼吸機，讓他自己呼吸。沒多久，他醒來了，睜開雙眼，嘴巴里還插著一根呼吸管。他沒有掙扎。
我問他：「我現在幫你拔管，可以嗎？」他點了點頭。我剪開固定呼吸管的膠帶，讓氣囊逐漸扁平。然後拔除管子。他猛咳了幾下。我告訴他：「你得了肺炎，但是現在已經好了。」
我靜靜地站在他的旁邊，想知道他現在感覺如何。他用力吞了一口口水，可能由於嗓子還覺得痛，所以眉頭緊鎖。之後，他看著我，用堅定而沙啞的聲音對我說：「謝謝。」
有時細菌進入血液會引發全身性的炎症反應，如高燒、周邊血管擴張、皮膚通紅、血壓下降、心跳過速。——譯者注